Psicología

Apuntes y recursos para estudiantes universitarios de Psicología

Trastornos específicos de la mujer

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Se refiere a que la estructura molecular femenina es tan compleja que es capaz de generar vida, lo cual influye en la percepción que tiene la mujer del mundo. Es como si el filtro de la mujer fuera más denso, más complejo.

RELACIONES ENTRE 3 COMPLEJAS E INTEGRANTES INSTANCIAS

 SALUD MENTAL à El cerebro segrega hormonas y las regula a través del hipotálamo. Es en cerebro donde se encuentran las células mixtas (integran información de dos modalidades sensoriales).Hay acontecimientos fisiológicos de la vida reproductiva de la mujer (menstruación, embarazo, parto y menopausia) en los cuales, estadísticamente hablando, son diagnosticadas ciertas transformaciones psicológicas. Si estudiamos esos momentos se descubren en los análisis cambios neurohormonales y neurobiológicos.Ciertas enfermas mentales utilizan métodos anticonceptivos. Hay mucho estudiado sobre los problemas asociados a la época menstrual. También hay muchos estudios que hablan de las reparaciones emocionales de la menopausia. ESTRÓGENOS Y CEREBRO à La mujer tiene estrógenos y gestágenos. Hay muchos expertos que han destacado las relaciones entre las hormonas, el cerebro y las conductas, en el sentido de que las hormonas gonadales en los ciclos reproductivos provocan sintomatología emocional. Mientras que el hombre está continuamente en el ciclo reproductivo, la mujer no (no siempre es fértil).Hay muchos autores que proponen la “Teoría del continum neuroendocrino”. Afirman que esto es la base de la vulnerabilidad para los trastornos:⇒ Disfóricos premenstrual.⇒ Depresión posparto.⇒ Problemas emocionales perimenopaúsicos.El cerebro es un órgano diana para los estrógenos. Si la concentración de éstos en el cerebro disminuye por debajo de un umbral se producen:⇒ Depresión.⇒ Irritabilidad.⇒ Deterioro cognitivo.⇒ Malestar general.La relación entre los estrógenos y el cerebro ya no resulta una incógnita, sino que es uno de los principales objetivos de la investigación neurobiológica. Actualmente, los estrógenos ejercen efectos directos sobre los receptores de membrana y además modulan diversos sistemas de neurotransmisores.Los receptores estrogénicos están localizados gracias a los estudios realizados en animales. Están repartidos por todas las estructuras cerebrales. Existen 2 subtipos: α (alfa) y ß (beta), aunque todavía no se sabe con exactitud cuales son las diferentes funciones de cada una. Lo que sí se sabe es que, según se ponga en funcionamiento uno u otro, se ponen en marcha funciones específicas de la percepción y psicológicas. Si nosotros desde fuera activamos ciertos receptores conseguimos unos pensamientos.Existen los transactivadores 1 que se encuentran en el ADN, los transactivadores 2,… Cada una de estas zonas ejerce un dominio distinto en nuestro psiquismo.Los estrógenos son unas moléculas químicas y modulan la sinaptogénesis (mayor o menos sinapsis en las neuronas), por lo que ser más o menos “espabilado” dependería de los estrógenos. Además regulan la migración neuronal, la plasticidad sináptica, induce la formación de espinas dendríticas y actúa en el establecimiento de nuevas sinapsis en el hipotálamo y en el hipocampo. Por lo tanto, ser más o menos listo también es un problema de hormonas.Los estrógenos afectan al metabolismo de la dopamina, de las catecolaminas, y del sistema serotoninérgico,…En lo que se refiere al sistema serotoninérgico, numerosos autores han propuesto que ciertas acciones antidepresivas del tratamiento con estrógenos se relacionan con el aumento de las concentraciones plasmáticas de triptófano libre. Esto se debe a que éste es el precursor de la serotonina y compite con el estrógeno en la ocupación de algunas albúminas plasmáticas. De forma que si hay más estrógenos fijados en esas albúminas habría más triptófano libre y por lo tanto está disponible para la síntesis de serotonina cerebral.Si administramos imipramina (antidepresivo) crónicamente, los estrógenos pierden su capacidad de fijación en los recetores de serotonina del cortex. Ese descenso puede ser abolido por la ovarieptomía, pero puede restaurarse si le damos estrógenos.Las relaciones entre serotonina, depresión y estrógenos se han evaluado también de otras formas, por ej: mediante la medición de serotonina en las plaquetas. De esta manera, se ha puesto en evidencia que las mujeres menopaúsicas con puntuaciones altas en  depresión, tienen menos serotonina plaquetaria.Todos estos hallazgos, y otros más, parecen apoyar las complejísimas relaciones entre estrógenos y depresión en la menopausia. Por ej: se sabe que, en mujeres con menopausia quirúrgica, hay que poner un tratamiento de estrógenos lo que hace que aumenten los receptores de imipramina en las plaquetas. Esto se asocia  con una mejoría del estado de ánimo.También existen relaciones entre los estrógenos y los opioides endógenos, lo que significa que podemos influir, a través de los estrógenos, en ciertos síntomas psíquicos. Por ej: hay evidencias empíricas que sugieren la relación clara entre la función ovárica y péptidos opiáceos hipotalámicos, un ejemplo de esto es que los opiáceos aumentan en la pubertad y caen en la menopausia. El estradiol y la progesterona aumentan las endorfinas en la fase luteal del ciclo; y en la menstruación hay una caída de endorfinas, lo que se relaciona con la fase de la premenstruación.La caída de los estrógenos en la menopausia genera una caída de opiáceos al caer los estrógenos y condiciona su descenso de la actividad adrenérgica cerebral.Tendencias pretendían demostrar que los estrógenos podrían ser más valiosos, para el tratamiento de la depresión o la ansiedad en la menopausia pero, después de 20 años rigurosos las investigaciones sobre los efectos psicotropos de la THD no son concluyentes porque los estudios rigurosos no lo eran tanto. Hay que investigar el efecto placebo con el estrógeno.En la menopausia natural, las concentraciones de ß endorfina descienden también, pero de una manera muy variable de unas mujeres a otras. En la menopausia quirúrgica, el descenso es más drástico y mucho más intenso que en la natural. Cuando descienden las ß endorfinas cuentan la LH (hormona luteínica). Los estrógenos por lo tanto también controlan el sistema opioide central.Hay interacciones que nos permiten  relacionar los estrógenos y los progestágenos con  el sistema opiáceo endógeno. Las implicaciones que pueden existir con otros sistemas de neurotransmisión tienen que ver con los trastornos psíquicos de esta población de alto riesgo.La MAO (monoamidasa) es una enzima que cataliza y regula la concentración de catecolaminas en el cerebro y su actividad también es sensible a las hormonas gonadales. Los estrógenos inhiben a la MAO, por lo que este es el mecanismo que explica los efectos de elevación del estado de ánimo observado en las terapias estrogénicas. 

ANTICONCEPTIVOS Y PSICOPATOLOGÍA

 La anticoncepción (AC) es el pinto de encuentro de dos determinantes de la salud mental de la mujer: la sexualidad y el embarazo. Existe una relación entre la utilización de AC y los trastornos psíquicos porque se modifican las hormonas. Si se utilizan los AC sin control, puede tener riesgos psicopatológicos. Los AC y la planificación familiar en pacientes psiquiátricos tienen gran importancia. Claves:⇒ Hay coincidencia entre enfermedad mental y la elevada frecuencia del uso de AC.⇒ Las enfermas psiquiátricas no planifican mucho los AC.⇒ ¿La AC debe ser voluntaria en las enfermas mentales?⇒ En caso de embarazo, hay riesgos en los tratamientos psicofarmacológicos, por los efectos secundarios. En España, el 50% de las mujeres fértiles utilizan AC, de ese 50%:⇒ 21% utilizan el preservativo.⇒ 14% utilizan AC hormonales vía oral.⇒ 5% utiliza el DIU.⇒ 5% utiliza la ligadura de trompas. La edad de inicio de los AC es:⇒ 25% de las mujeres antes de los 25 años.⇒ 50% de las mujeres entre 25-40 años.⇒ 25% de las mujeres por encima de los 40 años. En España no hay datos muy fiables sobre el uso de AC en las enfermas mentales severas. Las últimas revisiones al respecto, indican que el uso de AC aumenta los síntomas depresivos y/o ansiosos. No parece existir relación entre el uso de AC y la esquizofrenia. Hay series que demuestran que el uso de AC en esquizofrénicas produce una mayor estabilidad y desciende el riesgo de brotes. Esto se debe al efecto sinérgico entre los estrógenos y la dopamina. En la utilización de AC en trastornos psiquiátricos graves, como la psicosis y el retraso mental, lo que se propone es la utilización de AC de larga duración. No se ha demostrado ningún síntoma psíquico en estos 2 grupos en implantes de AC de larga duración. La relación entre los AC hormonales y los fármacos psicotropos: la eficacia de los AC disminuye si se usan en combinación con benzodiacepinas, antidepresivos y antipsicóticos (en los 2 últimos, sobre todo los clásicos). Lo que pierde la eficacia es el AC, no los antidepresivos, antipsicóticos o estabilizadores del ánimo. 

EL TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTTRUAL (TDP)

Es una entidad muy conflictiva. El primero en utilizar este término fue Frank (1931), y se refería a un conjunto de síntomas físicos y conductuales que se presenta durante los días o la semana previa a la menstruación y se alivian después de iniciar la menstruación.Los principales síntomas son:⇒ Síntomas afectivos:
  • Tristeza.
  • Ansiedad.
  • Cólera.
  • Irritabilidad.
  • Labilidad emocional.
⇒ Dolores:
  • Cefaleas.
  • Mastalgia.
  • Dolor musculoesquelético en general.
⇒ Síntomas autonómicos:
  • Nauseas.
  • Palpitaciones.
  • Sofocos.
⇒  Balance de líquidos:
  • Ganancia de peso debido a la retención de líquidos.
  • Pesadez.
  • Edema.
  • Origuria.
⇒  Síntomas cognitivos:
  • Disminución de la concentración.
  • Indecisión.
  • Paranoia.
  • Hipersensibilidad.
  • Ideación autolítica.
⇒ Síntomas vegetativos:
  • Insomnio.
  • Hipersomnio.
  • Anorexia.
  • Ansia de comida.
  • Fatiga.
  • Letargia.
⇒ Síntomas dermatológicos:
  • Acné.
  • Pelo seco o graso.
⇒ Síntomas conductuales:
  • Disminución de la motivación.
  • Disminución del control de los impulsos.
  • Disminución de la eficacia.
  • Aislamiento social.
 

EPIDEMIOLOGÍA:

 En general, del 30 al 80 % de las mujeres sufren, en todos o en la mayoría de los ciclos, algunos síntomas.La DSM-IV afirma que entre el 14 -45% de las mujeres presentan un TDP. Mientras que para la DSM-IV-R, un TDP bien definido, sólo lo sufren entre 3-5% de las mujeres. Si se hace un control hormonal paralelo a la evaluación, encontramos que sólo entre el 1-7% presentan un TDP grave.El TDP es una “enfermedad” transcultural, y las diferencias entre países no son lo suficientemente significativas.De todos los síntomas, los más molestos, según las mujeres, son los emocionales y además son los que más influyen sobre la actividad laboral o interpersonal. 

ETIOPATOGENIA (CAUSAS):

 No se conocen las causas íntimas, sin embargo, hay varias teorías bastante sólidas que se apoyan en rigurosas investigaciones. Algunas de las posibles causas son:⇒ Cambio en la relación estrógenos-progestágenos.⇒ Baja concentración de estrógenos.⇒ Disminución brusca de los estrógenos.⇒ Exceso de testosterona.⇒ Exceso de producción de prolactina (hormona de la leche).⇒ Retención excesiva de líquidos.⇒ Aumento de la renina-angiotensina.⇒ Disminución de las endorfinas.⇒ Se modifican las catecolaminas.⇒ Déficits vitamínicos.Unos de los órganos que está cobrando más fuerza son las anomalías en el sistema neurotransmisor. Dentro de los neurotransmisores, parece que el más afectado es el serotoninérgico.Últimamente, la investigación relaciona la melatonina con las funciones gonadales, el sueño, los trastornos afectivos y el TDP.El TDP ocurre más en ciclos ovulatorios. La progesterona, sola o asociada con los estrógenos, influye en los cambios anímicos y físicos en las mujeres.Hay relación entre el ciclo menstrual y los síntomas depresivos, lo cual se debe a la alteración de la concentración plasmática de estradiol, que aumenta. Se sabe que las mujeres que sufre más TDP, tienen un eje hipotálamo-hipofisario alterado o más sensible.

El asma

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Hay que Informar y prevenir sobre esta enfermedad.¿Qué es la enfermedad del asma?Es un estrechamiento intermitente y general de las vías bronquiales que varía en su severidad por el tratamiento o de forma espontánea. Está caracterizado porque se limita el flujo aéreo.Este puede ser completo o parcial y se acompaña de un incremento de la respuesta broncoconstrictiva ante determinados estímulos.El polen, la hierva, los pelos de animales, el polvo, ciertas comidas, productos químicos, insectos, ejercicio físico, ciertas emociones.La reactividad de los bronquios cambia en relación a todo lo dicho y mucho más.El tratamiento solo es paliativo. Esta es una enfermedad crónica.Un ataque de asma puede caracterizarse por, jadeo, episodios recurrentes de tos, la disnea paroxitica, sibilancia, las mucosas branquiales se hinchan (edema), se oprime el bronquio, se da una hipersecreción mucosa y se contrae el músculo. Una vez finalizado el ataque de asma el sujeto recupera la función respiratoria pero siempre hay deterioro en el árbol bronquial.Hay daños cerebrales porque no se oxigena la sangre y se puede dar un hiptus. Muchas veces dan mareos, este es una defensa del cuerpo para ponerse en horizontal y que fluya mejor la sangre a la cabeza.La persona asmática se siente morir. Hay que prepararle para eso y hablar con él.En cualquier definición de asma debe incluirse que es crónica pero que a diferencia de otras enfermedades crónicas, el paciente, después del ataque asmático cuando desaparecen los síntomas, el enfermo queda mucho mejor, como si no tuviera nada. Esto significa que es crónica aguda. Además hay que decir que el flujo aéreo es limitado. Se utiliza la espirometría para estudiarlo y ver como fluye el oxígeno en la sangre. Existen intermitencias, reversibilidad, puede ser terapéutico, total, parcial, natural, su severidad es variable, crea hiperactividad bronquial. TIPOS Asma primaria:Es aquella en la que no encontramos patología orgánica subyacente. Es la más frecuente. Hay dos tipos:Extrínseca o alérgica: es en la que se detectan mecanismos inmunitarios y es aquella en la que hay antecedentes familiares y que cursa con una típica relación antígeno-anticuerpo.Intrínseca: No es posible identificar el mecanismo subyacente. No hay hipersensibilidad al ambiente. Comienza a cualquier edad en personas sin problemas previos. Responden mal a los bronquiodilatadores. Además estos presentan urticaria generalizada, vómitos o hipertensión. Asma secundaria:Se establece, se manifiesta el cuadro asmático después de un proceso bronquiopulmonar o cardiovascular de origen infeccioso. Cuando cede la infección cede el asma. El diagnóstico médico no está referido al asma sino a un reflujo gastroesofásico, un cuerpo extraño intra-bronquial, tuberculosis. Asma 3: Es frecuente episodios de tirantez en el pecho. En este caso es muy eficaz el cambio en las conductas respiratorias como enseñar a la gente a respirar, con ello muchos síntomas ceden. Mejora mucho con técnicas. Ligeras molestias y crisis más o menos pronunciadas y frecuentes. Si se hace una buena historia clínica se les puede ayudar. Empeoran durante la noche. Tienen riesgo por el deterioro progresivo. Deteriora gravemente el funcionamiento del paciente. Le crea cierta agresividad. No hay remisiones completas y no hay periodos libres de medicación. Se define por su persistencia de síntomas resistentes a la terapia bronquio dilatadora. Superior a las 24 horas y gravamiento cardiaco. EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica)Crisis por trimestreCrisis por mesCrisis por semanaCrisis diaria. Lo importante es que conozcamos bien la enfermedad y el trasmitírselo a los pacientes. CONSIDERACIONES DE LA CONDUCTA La ocurrencia continuada de crisis de asma:1-     Provoca alteraciones en la coordinación de los músculos voluntarios, y eso produce hábitos respiratorios inadecuados. Eso empeora el cuadro y favorece la aparición de nuevas crisis.La intervención conductual ha de tener como objetivo romper ese círculo vicioso o procurar que no respire tan mal.2-     Parece demostrado que ciertas reacciones emocionales (miedo, irritabilidad, ira, etc.) no desencadenan los ataques asmáticos pero si pueden producir respuestas que precipiten la crisis.Conductualmente tenemos que enseñarles a reducir la ansiedad reactiva a la crisis y anticipatoria.3-     En los casos en los que haya evidencia científica que asocie determinados estímulos a las crisis el tercer objetivo será manejar las respuestas condicionadas.4-     El abordaje conductual de la modificación de las contingencias que refuerzan el victimismo, la queja del paciente por los síntomas. El victimismo contribuye a mantener un estilo de vida centrado en la enfermedad.5-     Además de adquisición de estrategias necesarias para afrontar las crisis, para respirar bien, etc. hay que entrenar al paciente para que logre su máxima autonomía y que haga un correcto cumplimiento de las prescripciones. Entre los objetivos que pretendemos alcanzar mediante la implementación de las diferentes técnicas de intervención están disminuir la hiperactividad bronquial, evaluar o reducir los síntomas crónicos, reducir la frecuencia y la severidad de las crisis, mantener un funcionamiento pulmonar normal, reducir las consecuencias sociales y familiares, incrementar las habilidades de auto-manejo y de los ataques, reducir al máximo la medicación, modificar las contingencias inadecuadas y mejorar la calidad de vida del paciente y sus familiares.

Intervención psicológica en el cáncer

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INTRODUCCIÓN

 

El cáncer es una enfermedad sistémica, crónica y letal. Con los tratamientos que hay actualmente lo que se está empezando a conseguir es mejorar la calidad de vida del paciente y alargarle la vida. A pesar de esto, hay algunos tratamientos que merman a calidad de vida por los efectos secundarios que suponen y algunas personas prefieren hasta seguir el desarrollo normal de la enfermedad para no sufrirlos.Hoy en día el cáncer sigue siendo una enfermedad no controlada por la medicina. A pesar de esto existen 2 o 3 tipos de cáncer que se curan (como el de cervis) porque son causados por un virus ya conocido y para el que hay una vacuna.Como consecuencia de todo lo anterior, diagnosticar cáncer es el acontecimiento más estresante que puede pasar una persona y por eso no se acepta. En España 1 de cada 3 personas y 3 de cada 4 familias están afectadas de cáncer. Esto es muy grave, “nos están venciendo los bichos”. El cáncer a día de hoy es la 2ª causa de muerte en los países occidentales.La enfermedad cancerosa modifica el curso natural de la vida de la persona porque la gente sabe que se va a morir le digan lo que le digan. Esto no es solo en las personas que lo tienen sino también en sus allegados y familiares. Estamos ante personas que sufren mucho y el sufrimiento interno es de los mayores que hay. Son personas en las que el reloj se les ha invertido, van hacia atrás en vez de para adelante, es una cuenta atrás. Desde este punto de vista se explica que quieran aprovechar hasta el último momento. También por esto conviene ser honestos con la información que se de al paciente y a sus familiares y allegados.Es importante tener en cuenta además que la mayor parte de los trastornos psicológicos vienen por la continua preocupación por la recurrencia del cáncer.El cáncer hasta ahora había sido abordado únicamente desde la medicina y esto no está bien puesto que la psicología es necesaria en este ámbito. La psicooncología está en pleno desarrollo y se encarga de esto.La enfermedad cancerosa siempre ha ido acompañada de repercusiones psicológicas, más o menos identificadas, el reconocimiento de esta situación ha llevado al desarrollo de la Psicooncología.Los objetivos de la psicooncología son: intervenir en pacientes cn cáncer e intervenir en familiares y allegados d personas con cáncer.Definición de psicooncología: campo de estudio e intervención en los trastornos psicosociales asociados al diagnóstico y tratamiento del cáncer en el paciente, sus familiares, el servicio sanitario y también sobre los factores que afectan al riesgo de desarrollo de la enfermedad y supervivencia de la misma.La psicooncología a día de hoy trata de acercarse lo más posible al estudio y mejora de la calidad de vida de los pacientes de cáncer pero no es muy popular en España.El psicólogo clínico que está en psicooncología se hace planteamientos como si es realmente necesario un acercamiento distinto al enfermo de cáncer (distinto a como se acerca a otros sin cáncer).Cuestiones a considerar al respecto:⇒ La naturaleza de la enfermedad ¿es o no sistémica? ¿es o no crónica? ¿es o no letal?⇒ Es una enfermedad con una etiología y una cura poco conocidas.⇒ La incertidumbre es “la compañera puta más fiel”. Nos manejamos en la mayor incertidumbre y hay que ser prudentes.La Psicooncología es consustancial a la oncología. El oncólogo médico carece de tiempo y preparación suficientes, para asumir la ingente carga psicológica de la enfermedad cancerosa.El psicólogo clínico formado en oncología, es el que inserto en un equipo multidisciplinario oncológico, debe asumir dentro de este colectivo las tareas del soporte psicológico, desde el diagnóstico, hasta la curación o muerte del paciente. Sin olvidar, su lugar esencial en el diseño de la Educación para la salud pública y en las campañas de prevención y diagnostico precoz.El ser humano con cáncer siente que tiene escasa capacidad de control de su enfermedad. El cáncer tiene connotaciones sociales muy diversas y es que significa muerte, desfiguración y dolor (concepto no sólo físico). Estos 3 estereotipos llevan a un altísimo incremento de los niveles de ansiedad y estrés; y a esto se añade la problemática de los tratamientos empleados actualmente. La quimioterapia consiste en dar unas sustancias que eliminan las células en teoría cancerosas pero también se lleva células que no lo son. Son tratamientos muy agresivos y con enormes efectos secundarios.Pueden hacer creer al paciente que el cáncer se cura o que hay un tratamiento que le va a curar. El paciente no entiende nada porque está mal informado por lo tanto, no es extraño que en la cormobilidad al cáncer se añadan problemas psicopatológicos desencadenando, en parte por la propia enfermedad que es molecular y sistémica. Encima emerge la psicopatología que estaba oculta y no es extraño que pacientes con cáncer tengan mucha comorbilidad. Los que más emergen son las anorexias, la depresión endógena mayor y todo tipo de trastornos de ansiedad. Si el paciente era proclive a padecer una enfermedad psíquica la acabará padeciendo en esta situación.La tarea del psicólogo clínico  debería ser la de reducir al máximo los problemas que se plantean al enfermo de cáncer globalmente. Debe procurar mejorar su calidad de vida.Cuando hablemos de cáncer no nos estamos refiriendo a una sola enfermedad sino a muchas. Cada enfermedad cancerosa tiene una etiología, un tratamiento y un pronóstico distintos. Cada cáncer tiene debajo una etiología genética distinta por lo que la evolución siempre es imprevisible porque somos únicos. No hay posibilidad de que la evolución sea la misma.Por lo tanto, hay un prototipo, cada paciente de cáncer es un prototípico, es único. Un programa general de intervención psicológica en el cáncer no es válido porque hay que adecuar ese programa a las características individuales de cada paciente y al estudio de cada enfermedad en cada paciente. El sistema inmunológico de cada persona pelea con ese cáncer de forma distinta por lo que un programa general no es posible.ANDERSEN dividió a los pacientes en 3 grupos según el riesgo de morbilidad en cada caso:⇒ Primer grupo: estadios 1 y 2 de la enfermedad à después del diagnóstico inicial “tiene usted cáncer” se plantea una modalidad de tratamiento, la cirugía o la radioterapia. El pronóstico es mejor que en el segundo grupo y en el tercero.⇒ Segundo grupo à incluye varios tipos de tratamientos combinados. El pronóstico es peor que el del primer grupo pero mejor que el del tercero.⇒ Tercer grupo à aquellos pacientes que tienen un cáncer de rapidísimo desarrollo y el tratamiento es totalmente invasivo y se plantea muy rápidamente el tratamiento paliativo. Es el grupo de mayor riesgo de morbilidad. 

PROBLEMAS ESPECÍFICOS ASOCIADOS AL CÁNCER

 ⇒ El doloractualmente no hay ningún pretexto para que un paciente tenga dolor físico. El paciente que lo tenga es por fallo del sistema. Hay unidades del dolor que se encargan de esto.La intervención psicológica tiene que ser informativa, es la charleta, disponibilidad absoluta.⇒ Los efectos colaterales de la quimioterapia: son sustancias que arrasan con las células cancerosas y con las demás. La quimioterapia te arrasa, te quita el pelo, no comes, vomitas,… Hay que informar antes.⇒ La inmunodepresión: la célula cancerosa es un célula aprendiza. Si aumentas la capacidad general del sistema inmunitario, es más fácil que pelee mejor contra las células cancerosas. Hay que animar al paciente a seguir viviendo y luchando, es muy bueno y necesario. Hay que procurar también impedir en la medida de lo posible y todo lo que se pueda la inmunodepresión.⇒ Trastornos psicológicos: son pacientes con alta probabilidad de desarrollar trastornos psicopatológicos no solo porque saben que tienen una enfermedad sino porque metabólicamente se modifican. Dentro de estas patologías las más probables son: anorexia, disfunción sexual, depresión y todo tipo de ansiedad graves. La aparición de estas patologías es consecuencia directa del tumor y de la localización del tumor.A veces lo que desarrolla la patología psiquiátrica es la falta de comunicación con la familia cuando se tiene cáncer. También procura la aparición todas las causas que impiden que el paciente sea capaz de afrontar la enfermedad.

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN EL CÁNCER

 ⇒ INTERVENCIÓN PSICOSOCIALEl paciente con cáncer es el que mayor demanda social tiene. Este apoyo social hay que detectarlo; la pareja, los hijos y otros familiares son esenciales.Cuando el paciente no encuentra ese apoyo, el psicólogo debe intervenir. El apoyo psicosocial debe ser un esfuerzo sistemático y orientado a influir en las estrategias de afrontamiento. Existen procedimientos psicoterapéuticos, educacionales,… Hay que trabajar la autoestima, la moral, ayudar a que tengan una mayor sensación de control de sí mismos, en la capacidad de resolución de problemas y a que disminuya el desajuste emocional. Ante todo debe ser una intervención individualizada.
  • Información al paciente de cáncer:
Es uno de los debates más importantes de hoy en psicooncología y empieza por el importantísimo tema de la ética del diagnóstico, cómo se informa del diagnóstico.Desde la ley del derecho a la información hay que planteárselo mejor. En otros países es obligatorio informar a los pacientes de que tienen cáncer, en España no. Esto crea un conflicto muy grande.Hay estudios que encontraron respecto a la información diagnóstica que el 20% de los pacientes conocían el diagnóstico, el 50% sabía que “tenía algo malo” y el 30% ignoraba por completo lo que tenía. Respecto a la información de los efectos secundarios del tratamiento, el 20% no tenía ningún tipo de de información acerca de los efectos secundarios y el 70% tenía información imprecisa.En términos globales en nuestro país hay una mayor proporción de enfermos que dicen no conocer ni el diagnóstico ni los efectos secundarios, de los que sí dicen conocerlos. Desde que se han regulado desde el punto de vista legal, ha mejorado pero poco porque la adaptación social es lenta e impera el oscurantismo, el enfermismo, la hipocresía, el doble lenguaje y un cambio social de esta magnitud requiere mucho tiempo y esfuerzo. A pesar de esto, cada vez más médicos eligen informar porque se les obliga por ley porque sino les sacan dinero. Los médicos están cambiando un poquito.A medida que los pacientes cancerosos van teniendo más información van deseando tener menos información. A mayor información más trastornos psicológicos y más atribuciones de culpabilidad. Si hay información suficiente para casa uno y para cada familiar, las relaciones familiares, la relación de pareja, las relaciones sexuales,… mejoran.La información puede actuar como un factor de estrés agudo o como un factor de mejoría de los niveles de adaptación, de la calidad de vida; sobre todo si la información se acompaña de una propuesta de ayuda psicológica.Todo lo anterior siempre sin olvidar la verdad tolerable para el paciente. Esto es un arte. Si dices la verdad mal, le matas psíquicamente. La información es un arma de doble filo, si la sabes utilizar ayuda, si no sabes utilizarla le matas. Algunos principios que se deben seguir en el proceso de comunicación con el paciente de cáncer son:–   Rescribir lo más claramente posible el tipo de cáncer y el curso de la enfermedad. Esta información la tiene que dar el oncólogo. La información se puede dar por medio de la conversación, con folletos, películas, utilizando terceras personas,…–   Cantidad de información: hay que adecuarse a lo que te demanda el paciente. No es muy conveniente que la información sea demasiado exhaustiva.–   Describir todas las formas de tratamiento posibles a seguir sin olvidar los llamados efectos secundarios.–   Aspectos relacionados con el sistema: clarificar mucho cuestiones como los medios de los que se disponen, los derechos del paciente, los trámites administrativos que puede seguir para sillas, residencias,…Cuanto mejor se haga esto, el malestar psicológico disminuye más. Se sienten menos deprimidos, menos hostiles, su vida cotidiana se ve menos afectada,… 
  • Educación del paciente canceroso:
Afamados especialistas recomiendan lo que ellos llaman una fase preparatoria pretratamiento. El objetivo principal de esta fase es convencer a los pacientes de la importancia de adoptar una postura activa de cara a su enfermedad. Hay que promover que el paciente sea su coterapeuta y nuestro coterapeuta.La enfermedad es un proceso largo y el paciente tiene mucho que hacer y si no lo hace él no lo hace nadie. Decirle cómo debe hacerlo es educar al paciente. Toda la intervención posterior que hagamos se sustenta en esto, en estos primeros momentos, educar al paciente.Se trata de que los pacientes tengan un papel activo en el control de su enfermedad, procurar agotar las posibilidades de controlar la enfermedad también desde el paciente (x ej que deje de fumar). Esto pasa por lo que damos en llamar desmitificación del cáncer. Hay que proporcionar información estructurada de las características de la enfermedad. 
  • Asesoramiento psicológico:
Consiste en incluir una línea general básica, es decir, primaria, de actuación psicológica constante a lo largo de todo el proceso terapéutico. Esto conlleva una permanente relación psicólogo-paciente para lo cual hay que seguir unos pasos:1.     Enseñar a los pacientes a expresar abiertamente sus sentimientos.2.     Instar a los pacientes a influir sobre su medio ambiente, 1º preguntando al personal médico lo que el paciente quiera saber y después hablando con los familiares. Es decir, se debe facilitar la comunicación, procurar eliminar situaciones clínicas de silencio excepto si el paciente dice “callaros”.3.     Ofrecer ayuda constante, estar disponible. El enfermo tiene que saber que el personal psicológico está disponible siempre. Esto solo lo podemos hacer los psicólogos. Se trata de crear un equipo de profesionales que tengan una visión nueva del conjunto.4.     Ayudar al sujeto a que planifique sus actividades. Los pacientes con cáncer hacen “cosas raras” porque han planificado su vida y saben que no tienen tiempo. Un enfermo con cáncer se siente desbordado porque se va a morir y por eso hay que ayudarle a replanificar su vida, a que controle un poco su vida. 
  • Intervención comunitaria:
El objeto de actuación no es el paciente sino el ambiente comunitario. Cosas a hacer:–   proporcionar fácil acceso a todos aquellos establecimientos y organizaciones que pudieran ser de interés para los pacientes. X ej: las ortopedias como las sillas de ruedas, las “tetas de plástico”; el apoyo dinerario a las asociaciones,…–   Intervenir sobre el personal sanitario implicado directamente en el tratamiento y cuidado del enfermo. Está demostrado que el soporte social no existe en la mayoría de los casos y cuando existe no es el adecuado. Los familiares de un dependiente están desamparados. Hay que procurar evitar la victimización porque demasiada víctima es el paciente de cáncer para que encima vaya de víctima.Hay que preguntarse muchas veces qué tipo de apoyo social existe, cuál es el adecuado y se debe ayudar para que lo consiga, incluido el apoyo emocional. Hay que preguntarse si el apoyo emocional que se le pide al profesional sanitario se está dando. Hay que crear grupos de entrenamiento entre los profesionales como x ej los grupos Valint, donde los sanitarios hablan y escuchan sus desdichas. ⇒ ESTRATEGIAS CONDUCTUALES
  • El biofeedback:
Es una técnica nacida en el ámbito de la psicología del aprendizaje pero muy aceptada entre los psicólogos de la salud. Es una terapia de conducta. Los objetivos de esta técnica son:–   El principal es proporcionar información al paciente en cada momento sobre los cambios que se producen en determinadas respuestas fisiológicas sobre las cuales no tiene control voluntario con el fin de que el paciente aprenda a controlarla.–   Esta técnica está siendo muy utilizada x ej con el dolor crónico, en el dolor agudo y también en controlar los efectos colaterales de la quimioterapia.Se utiliza colaborando con la actuación psicológica de otras técnicas. X ej la relajación progresiva o la técnica de la imaginación guiada.El biofeedback de utiliza sobre todo para los efectos secundarios que provoca la quimioterapia, y sobre todo antivómitos. Para controlar las náuseas los métodos más utilizados son el efecto electromiográfico y el de la temperatura periférica. Se trata de enseñar a los paciente a conseguir una relajación muscular profunda y dicha relajación libera después la relajación de otros músculos más periféricos.Tú pones al paciente en un estado de relajación tal que él mismo pueda controlar qué zona concreta se va a relajar más desde la base de una relajación profunda, y a medida que lo va consiguiendo va reforzándolo y aprendiéndolo. Esto le permite tomar menos dosis de quimioterapia y además les permite un mayor control del aporte sanguíneo periférico, disminuye pues la temperatura periférica.El paciente lo va viendo, lo va sintiendo y lo va controlando. La idea es que el paciente sea capaz de controlar. El enfermo tiene cierto poder terapéutico sobre sus vómitos, sobre sus náuseas, sobre su temperatura.El biofeedback es menos útil sólo que unido a otras técnicas. 
  • Técnicas de relajación:
–   Relajación muscular progresiva: (Jacobson y Wolpe) es la más frecuente. Se le induce al sujeto a una sensación de relajación y después se siguen una serie de fases. Esta relajación es distinta a la profunda y va unida a la terapia de grupo.No todas las personas son capaces de producir una relajación muscular progresiva completa pero sí todas las personas son capaces de hacerlas alguna vez.–   Entrenamiento autógeno: la persona imagina que está en un lugar agradable para él, en ese lugar y con relajación, le sugieres que vivencie sus sensaciones corporales gratas. Si consigues monitorizarle, el paciente aprende a relacionar situaciones imaginadas gratas, relajación muscular, con sensaciones localizadas controladas y cuando le venga el estrés por la enfermedad el paciente aprende a controlarlo mediante el entrenamiento autógeno.–   Imaginación guiada o visualización: en psicooncología incluyen 2 procedimientos:a)     Pedir al sujeto que visualice una imagen mental placentera y se le dice que eso está actuando sobre su sistema inmunitario y sobre sus células sanguíneas que pelean contra las cancerosas. Si el sujeto no es capaz de imaginar hay que ayudarle.Hay pacientes que te dicen que imaginan el cáncer como una rata negra e imaginan el tratamiento como una especie de píldoras amarillas que la rata se come. Este tipo de imágenes hay que ayudarles a que las sustituya por otras.En cada sesión las características de la imagen cambian. En general conviene que el terapeuta tenga preparada una batería de imágenes.b)     Actuar directamente sobre el sistema inmunitario. Vamos a visualizar imágenes del sistema de una manera vencedora, grata, crear figuras.
  • Técnica de meditación: consiste en procurar en el paciente una respuesta de calma y un cierto estado mental receptivo a través del descanso en un ambiente tranquilo y luego, conseguido esto, focalizar su atención en una palabra. Las instrucciones que recibe el paciente son: respire profundamente, controle sus músculos, consiga una actitud pasiva, quieta, de calma; céntrese en mi palabra.
Estas técnicas se utilizan mucho en psicooncología, no son tan eficaces en el control del dolor pero si lo son cuando hay analgésicos de por medio. En general, cuando se utilizan estas técnicas el pronóstico del paciente mejora, tardan más en fallecer. Además estas técnicas reducen los efectos aversivos de la quimioterapia y mejoran la capacidad de los enfermos a hacer frente al tratamiento médico. 
  • Hipnosis:
La hipnosis es un estado mental caracterizado entre otras cosas por la disminución en la capacidad atencional, concentración del sujeto y por un aumento del estado de relajación e incremento de la relajación mental y del nivel de susceptibilidad. Problemas en los que se ha utilizado:–   La reducción de náuseas y vómitos, sobre todo anticipatorios.–   El dolor.La eficacia de esta técnica depende de:–   La capacidad de imaginación y sugestión del sujeto.–   La habilidad del terapeuta.Común a todas las técnicas es que los pacientes en general tienen miedo a quedar en manos del otro. El paciente miedoso a la hipnosis lo es menos si le das una información adecuada acerca del método.Hay autores que han determinado unas pautas a seguir previas a la hipnosis:–   El experimentador-terapeuta tiene que explicar detalladamente el proceso de inducción hipnótica.–   Informar al paciente de que estamos intentando que aprenda una técnica de autocontrol.–   Decirle al sujeto que no perderá la conciencia del todo ni el control del todo y que no se comportará como “un tonto”.–   Instar a los pacientes a que pregunten todo lo que les parezca oportuno.
  • Estrategias cognitivas:
Se han introducido porque las personas con cáncer tienen mucho estrés psicológico y esto se debe principalmente a la forma en que el paciente percibe y afronta la enfermedad. Algunas de las estrategias son:–   Entrenamiento en respuestas de afrontamientolos estados más importantes son la depresión y la ansiedad. Esto es porque las personas tienen desvalimiento. Hay un temor a la muerte, es el pensamiento lo que nos condena. Esto se pude afrontar de muchas maneras: o te escapas, o luchas, o lo ocultas o lo niegas.–   Control de pensamientos negativosel canceroso ve lo negativo de la vida y por eso es desesperante. Los pensamientos negativos tienen un carácter automático, se disparan hacia lo negativo, es intrusito y aunque a primera vista puedan parecer verdaderos no están basados en razonamientos lógicos puesto que son síntomas de la enfermedad. Esto comienza desde el diagnóstico.–   Expresión de los sentimientos: prácticamente todos los estudios realizados en mujeres con cáncer de mama revelan que gran parte de las pacientes tienden a suprimir sus sentimientos porque no les gustan. Esto las lleva a situaciones de indefensión ante sus sentimientos, la mujer se da cuenta de que lo que siente es antinatura, les lleva a no gustarse a ellas mismas.El objetivo del terapeuta es por un lado explicar que la ira no es tan mala sino que muchas veces hasta es beneficiosa. El acompañante de un enfermo con cáncer tiene que aprender a ser el “saco de arena” sobre el que vuelcan la ira. Por otro lado, se debe ayudar a los pacientes a reconocer la ira para manifestarla canalizándola hacia algo beneficioso. También entra que dejes de una vez que diga lo que piense de cada uno.–   Entrenamiento en solución de problemas: Nezu hizo la siguiente afirmación: “la solución de problemas es el proceso metacognitivo por el que los individuos comprenden la naturaleza de los problemas de la vida y dirigen sus intentos hacia la modificación de, bien el carácter problemático de la situación misma, bien sus reacciones hacia ella”.El problema más importante en el cáncer es el tener que enfrentarse a una situación crónica. Esto es radicalmente distinto al problema de enfrentarse a una situación única como que te roben el bolso.Una de las maneras de enfrentarse a esto es aceptar que, de una manera crónica, él mismo crea problemas crónicos con su pensamiento. Desde esta asunción (aceptación) se puede empezar a trabajar. ⇒ TERAPIA DE GRUPOEs una de las técnicas más utilizadas en el ámbito de la psicooncología porque es muy eficaz. Se utiliza para reducir el malestar psicológico, si consigues evitar el victimismo. Una terapia de grupo consiste en:
  • Algo que proporciona interacción cara a cara entre sus miembros.
  • Algo que enfatiza la importancia de la participación personal entre ellos.
  • La asistencia es totalmente voluntaria.
  • Permite la resolución de problemas en grupo.
  • Ofrece apoyo emocional.
 

FACTORES PSICOLÓGICOS DE RIESGO DE CÁNCER

 Los factores psicológicos también pueden poner a una persona en una situación de riesgo frente al cáncer. En general los factores psicológicos no son tan determinantes, pero pueden interactuar con factores inherentes y conductuales para aumentar las probabilidades que tiene una persona de contraer cáncer. ⇒ INHIBICIÓN DE LAS EMOCIONESAlgunos investigadores han desarrollado la idea de la existencia de una personalidad propensa al cáncer, o un patrón de conducta tipo C. Sin embargo, un análisis más cuidadoso ha establecido una falta de evidencia sustancial para determinar la existencia de una personalidad global de estas características.No obstante, rasgos personales específicos como negar las experiencias desagradables y la incapacidad de expresar las emociones son factores de riesgo en el desarrollo del cáncer. 

⇒ LA DEPRESIÓN

Muchos estudios han examinado la relación entre la depresión clínica y el desarrollo posterior del cáncer, pero estos estudios no han establecido una asociación clara entre ambos aspectos. 

FACTORES PSICOSOCIALES Y DE SUPERVIVENCIA EN LOS PACIENTES DE CÁNCER

Una vez que se ha diagnosticado cáncer a un paciente, su tiempo de supervivencia puede estar determinado pos su actitud, es decir, si tiene un espíritu combativo, dispone de un apoyo emocional y social sólido, participa en grupos de apoyo o asiste a sesiones de psicoterapia en grupo. La escasa o nula aceptación del diagnóstico constituye un rasgo positivo entre los pacientes con cáncer y tiende a prologar sus vidas. Por diversas razones, los pacientes casados con cáncer presentan mayores probabilidades de vivir más tiempo que aquellos que no lo están. Las terapias de apoyo que permiten expresar las emociones negativas incrementan el tiempo de supervivencia y expresan el poder de los factores psicosociales en dicha supervivencia. Las intervenciones psicoterapéuticas que proporcionan las mayores probabilidades de extender la vida de los pacientes con cáncer son aquellas que incluyen un entorno de apoyo, terapias de grupo, una mayor educación y el entrenamiento en técnicas de afrontamiento. 

OTROS FACTORES DE RIESGO DE CÁNCER

 ⇒ FACTORES CONDUCTUALES
  • Tabaquismo.
  • Dieta – ciertos alimentos.
  • Alcohol.
  • Actividad física.
  • Luz ultravioleta.
  • Conducta sexual.
⇒  FACTORES QUE ESCAPAN AL CONTROL HUMANO
  • Factores de riesgo medioambiental.
  • Factores de riesgo heredados.
  • Antecedentes familiares.
  • Antecedentes étnicos.
  • Edad.

Intervención psicológica en el SIDA

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El SIDA es una enfermedad en la que el sistema inmunológico pierde su efectividad, dejando al organismo sin defensas frente a las enfermedades bacterianas, virales, fúngicas, parasitarias, cancerosas y otros trastornos oportunistas. La inmunodeficiencia en sí no es mortal, pero sin el sistema inmunológico, el cuerpo no puede protegerse contra numerosos organismos que invaden el sistema y causan múltiples daños.El peligro que entraña el SIDA procede de las infecciones oportunistas que se desencadenan cuando el sistema inmunológico no funciona adecuadamente.El VIH es un fenómeno social con enormes implicaciones y muy diversas. La más inquietante es que es una prueba más de que las especies vivas están en guerra y ganan las más inferiores, es decir, los virus. Pueden arrasar la humanidad. El SIDA es un ejemplo de enfermedades producidas por virus y que no podemos controlar.Algunos cánceres se sabe que son producidos por virus. El cáncer es otra enfermedad sistémica y mortal, como el SIDA. Lo único que se ha conseguido es dar más esperanza de vida, pero a costa de la calidad de vida.Todo esto, subyace psicológicamente al SIDA y es lo más relevante psicológicamente del SIDA.Los individuos infectados por el VIH viven más tiempo debido a las terapias farmacológicas, a la detección temprana y a los cambios en el estilo de vida. Una combinación de fármacos antirretrovirales ha modificado el curso de la infección del VIH, reduciendo la progresión de la misma y prolongando la vida de los individuos afectados. Por otra parte, diversas estrategias adoptadas por los pacientes con VIH pueden alargar sus vidas. Abandonar hábitos insanos como el tabaquismo, el consumo de alcohol y drogas ilícitas, así como ejercitar un mayor cuidado de la salud y un mayor control del tratamiento puede ayudar a las personas infectadas a vivir más tiempo y a llevar una vida más sana.Hoy no se sabe exactamente quiénes están afectados, porque si se hiciera un control, un 30% más de la población sabría que tiene la infección. Una cosa es tener la infección o el virus y otra es tener el SIDA.Un análisis efectuado en las personas afectadas por el virus VIH revela al menos 4 epidemias distintas:⇒ El contacto sexual entre hombres sigue siendo la causa principal de infección por VIH, pero este modelo de transmisión está descendiendo y sólo la mitad de las transmisiones del VIH se deben en la actualidad a este tipo de contacto sexual.⇒ Una segunda epidemia afecta a los usuarios de drogas inyectadas, si bien el número de estos casos ha descendido ligeramente.⇒ Una tercera epidemia incluye la transmisión a través del contacto heterosexual y este número va en aumento.⇒ Una cuarta epidemia se produce a través de la transmisión de madres a hijos durante el proceso de gestación. Este modelo de transmisión ha descendido drásticamente con el uso de la medicación antirretroviral en las mujeres embarazadas seropositivas. Si bien la incidencia del VIH está descendiendo en la mayor parte de los modos de transmisión, está aumentando rápidamente en el contacto sexual entre hombres y mujeres, presentando éstas una mayor predisposición que aquéllos a infectarse a través de este medio.Los grupos étnicos minoritarios se han visto afectados de forma desproporcionada, especialmente por la epidemia que afecta a los heterosexuales y a los usuarios de drogas inyectadas. La tendencia descendente de la infección del VIH no se ha presentado con tanta rapidez en las minorías raciales como entre los individuos de raza blanca.La edad constituye otro factor importante en los casos de infección del VIH, El proceso de gestación es una forma de transmisión, de manera que algunos niños están infectados por el virus, pero sólo el 1% de los casos de SIDA corresponden a personas menores de 13 años. Los jóvenes adultos son más propensos a la infección que otros grupos de edad; debido fundamentalmente a sus comportamientos arriesgados. Las personas mayores de 50 años presentan menores probabilidades de infección que los jóvenes adultos, pero una vez que lo han hecho, tienden a desarrollar el SIDA más rápidamente y a contraer infecciones oportunistas en mayor medida. El VIH se desarrolla durante una década o más, atravesando 4 etapas bien diferenciadas, si bien estas fases varían en duración según la persona:⇒ 1ª etapa à la persona experimenta fiebre, dolor de garganta, sarpullido, dolor de cabeza y otros síntomas leves. Es un periodo inicial y relativamente corto, de 1 a 8 semanas de duración.⇒ 2ª etapa à es un periodo que puede durar hasta 10 años, durante el cual las personas infectadas no presentan síntomas o éstos son muy leves.⇒ 3ª etapa à los pacientes presentan diversos bloques sintomáticos, incluyendo inflamación de los ganglios linfáticos, fiebre, cansancio, sudores nocturnos, pérdida del apetito, pérdida de peso, diarrea persistente, manchas blancas en la boca y sarpullidos dolorosos.⇒ 4ª etapa à en esta etapa el recuento celular de linfocitos T CD4+ desciende drásticamente a 200 o a una cantidad inferior por milímetro cúbico de sangre (en una persona sana hay más de 1000). A medida que su sistema inmunológico empieza a perder capacidad defensiva, los pacientes empiezan a ser atacados por diversas infecciones oportunistas que afectan a los pulmones, el tracto gastrointestinal, el sistema nervioso, el hígado, los huesos y el cerebro. Entre los diversos síntomas se incluyen una pérdida de peso más acusada, cansancio general, fiebre, dificultad respiratoria, tos seca, bultos morados en la piel y demencia relacionada con el SIDA. En este punto, el VIH adquiere las características de un SIDA en toda regla, del cual ninguna persona se ha recuperado.En el marco de la psicología de la salud hay que barajar todo lo comentado hasta ahora, porque hay cosas que no se quieren saber y no se aceptan (como que si nos hiciéramos las pruebas necesarias, el 30% podría tener el VIH). El abordaje de esto tiene 3 objetivos:⇒ PREVENCIÓN: la prevención primaria en el marco del VIH/SIDA tiene como única finalidad modificar estilos de vida que nos ponen en riesgo. No hay que quedarse corto con las precauciones.⇒ CONTROL: es la prevención secundaria. Consiste en informar a los infectados para que modifiquen conductas que pueden poner en peligro a otros.⇒ APOYO: es la prevención terciaria. Esto es intervenir para proporcionar apoyo psicológico a los seropositivos y a los enfermos. Este apoyo es masivo. Son personas que necesitan todo, con una enfermedad incapacitante que produce molestias y hay que atenuar su sufrimiento. Hay mucha comorbilidad psíquica y somática y no hay que olvidar el apoyo psicosocial, porque también hay que apoyar a sus familiares y allegados. Esto cuesta mucho dinero. En los libros se habla de los inmunógenos comportamentales, que es enseñar desde la psicología a tener inmunidad comportamental, es decir, que te comportes de manera tal que no estés en peligro.Hay que aumentar los conocimientos sobre la salud. Divulgar estrategias de afrontamiento, mejorar las condiciones laborales para que la gente esté más relajada. La prevención en los profesionales sanitarios debe ser mayor. Al hablar de todo esto, se habla de prevención, evaluación (que es pensar en todo esto) y apoyo. No se piensa en esto lo suficiente.En la literatura anglosajona lo llaman asesoramiento, que es relacionarse y dialogar. Es la única manera de prevenir. En esta enfermedad, lo único útil es la prevención, porque no vale la curación debido a que no existe. En el cáncer es ligeramente distinto, pero aquí o se previene la infección o ésta te vence.Hay que informar a las personas que tienen más riesgo. Actualmente todos somos esas personas. La infección no cesa, es incurable y persistente durante toda la vida, que además es corta. Conocer todo esto produce ansiedad, por eso no quieren conocerlo. El impacto social de una enfermedad como ésta puede ser muy grande.La esencia del asesoramiento debe ser vista como una ayuda a la persona para que tome decisiones que le conduzcan a reducir sus riesgos.Hay que procurar que el sistema cree medios y los tenga, porque el sistema tampoco es que esté muy consciente de los que se juega. El 40% del dinero del sistema es econocimicista. Si se intenta demostrar que se ahorra previniendo, dará resultados. A nivel personal, o asumimos que tenemos que llevar a cabo acciones que alimenten la prevención o no hacemos nada. Hay que minimizar el riesgo.Casi no hay medios, y en lo referente a medios que palian las carencias emocionales de apoyo, atención, contacto con los pacientes y seropositivos, la carencia es absoluta. Hay fármacos, los antirretrovirales, pero medios psicológicos y demás, no hay.Lo más relevante es el asesoramiento sobre comportamientos seguros del SIDA. Afrontar el SIDA es prevenirlo.Los servicios de salud están orientados casi exclusivamente en los aspectos biológicos, médicos, epidemiológicos a curar y tratar con pastillas. Esto es muy urgente modificarlos, porque el mejor tratamiento es el preventivo. Tenemos que poner lo psicológico, la mentalidad preventiva hay que implantarla.Conviene plantearse que es urgente crear dispositivos de atención psicológica en el sistema de salud a propósito del VIH/SIDA. Debería ser un presupuesto fundamental y prioritario de la psicología de la salud y de los profesionales de la psicología.Lo fundamental debe ser la prevención primaria y la prevención secundaria (para que los seropositivos no contagien).Los psicólogos tienen un importante papel en la prevención de la propagación de la infección, y estas son tareas relacionadas con la salud mental, que es tener ideas claras respecto a ciertos asuntos.La implantación de programas de formación en todo esto es muy importante. En la ciudadanía, en los niños de los colegios. Esto es primario y prioritario en la mejora de la calidad de vida de las personas.El primer dispositivo es la preparación de los psicólogos, pero no se lleva a cabo. Una asignatura cuatrimestral sería lo menos que debería haber. Hay que desarrollar la formación de la psicología de la salud a nivel académico y profesional. 

PRINCIPIOS GENERALES Y OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

 Toda actuación debe ser a través de un equipo multidisciplinar, porque son evidentes los problemas médicos, psicológicos, psiquiátricos y sociales y muy complejos asociados al SIDA/VIH. Esto exige coordinar esfuerzos y es un ejemplo típico de abordaje multifacético biopsicosocial. Nadie sobra y siempre falta alguien. Esta idea se sostiene por muchos autores y trabajos, y vale tanto para régimen ambulatorio como para enfermos ingresados.Hay que implementar modelos de intervención de este tipo, en concordancia y sintonía con la concepción holística de la salud y de la enfermedad, que defiende la psicología de la salud. Dicha concepción incluye cuidados físicos, cuidados psíquicos y cuidados sociales para aceptar, todos, el principio de calidad de los cuidados prestados, que son igualmente importantes en estas 4 áreas y todos tienen que tener el mismo novel de preocupación del coordinador o coordinadores.Esto implica que los servicios de salud se descentren de preocupaciones excesivamente médicas, biológicas, epidemiológicas y que sean dotados de equipos multidisciplinares, que incluyan médicos de todas las especialidad y muchos otros profesionales de la salud, como por ejemplo, los psicólogos, para abordar dificultades y problemas psicológicos de los afectados y/o los que están en riesgo de serlo.El paradigma de todo esto nos ha servido para plantearlo con todo rigor. Se ve clarísimo que hay que ser multidisciplinar y que hay que llegar a un diálogo constructivo multidisciplinar. Hay que ponerse de acuerdo, porque si no se mueren los enfermos. Hay que hacer una gran labor de sensibilización de los profesionales sanitarios a los aspectos psicológicos y psicosociales relacionados con el VIH. Crear lazos de unión con apoyo comunitario y con todo tipo de asociaciones (incluso no gubernamentales) que tengamos a nuestro alcance.⇒ A NIVEL GLOBAL à De manera complementaria, se consigue el objetivo deseable de mantener el mayor número posible de personas afectadas en cuidados ambulatorios que contribuyen al mantenimiento de su calidad de vida con el fin de reservar la hospitalización sólo por aquellos que están muy enfermos o en fase terminal…⇒ A NIVEL INDIVIDUAL à  la intervención psicológica tiene como fin la evaluación, apoyo y asesoramiento de las personas afectadas, porque abarca también a los infectados y a todas aquellas personas que se sienten preocupados ante el SIDA.Estamos hablando del abordaje de las personas en riesgo, de los grupos de riesgo del VIH. Hay niveles de riesgo diferentes. Hay cientos de miles de personas envueltas en comportamientos transmisores del virus, a los que llamamos de alto riesgo. También hay un grupo de personas no envueltas en estos comportamientos, a los que llamamos de bajo riesgo. Pero no hay un grupo de NO riesgo. No existen personas que no tengan ningún riesgo.Ejemplos de alto riesgo: sujetos con parejas múltiples y comportamientos sexuales no seguros. Sujetos dependientes de drogas intravenosas.Ejemplos de bajo riesgo: seropositivos que están infectados, por ejemplo, por una transfusión de sangre, y que tienen compañeros no avisados ni mentalizados. Y, en resumen, todos los demás.Existe una gran cantidad de población que no sabemos todo esto. Lo más grave de todo es esto último, de lo cual nadie habla.⇒ A NIVEL FAMILIAR à la intervención psicológica tiene como finalidad proporcionar apoyo a los familiares de sujetos seropositivos o enfermos de SIDA ya declarado o de sujetos de alto riesgo. El objetivo sería prevenir el abandono y aumentar la ayuda.Si estamos ante un homosexual masculino (que es el más infectado, por la sangre provocada en el recto), la familia puede estar constituida por hombres de la misma orientación sexual, y esto tiene ventajas, porque comparten la misma percepción del riesgo y las necesidades emocionales. Si es homosexual y está infectado, la disponibilidad del apoyo familiar se suele vivir con miedo, sobre todo respecto a la acogida que van a recibir de su familia de sangre, y sentimientos de culpa, que son enormes en el sujeto homosexual masculino. Hay que enseñarle a cómo tienen que dar la noticia. Hay que tener mucho cuidado. Esto encierra un cierto potencial de conflicto o rechazo.Un seropositivo también se enfrenta a un factor añadido de estrés emocional y ansiedad relacionado con el reconocimiento ante su familia de comportamientos sexuales alterados o de uso de drogas. Los miedos al rechazo y abandono por parte de la familia están muy justificados y es un hecho que las familias no están preparadas para recibir este tipo de noticias y, por tanto, no están preparadas para ayudar al tratamiento de un ser humano con alto grado de incapacidad. Por lo tanto, la terapia familiar es lo normal.⇒ A NIVEL COMUNITARIO à lo primero que se puede hacer es implementar el apoyo a los profesionales de la salud que cuidan de los enfermos. Un profesional de la salud que cuida de los enfermos puede ser un familiar al que se le forma (coterapeuta). Lo segundo que hay que hace es la dinamización de grupos de ayuda mutua, crear servicios de apoyo comunitarios y, a nivel comunitario, campañas de prevención. Si no hay dinero para todo, sólo las campañas de prevención.Educación y prevención son las actividades fundamentales de la psicología de la salud, como propugnan muchos modelos teóricos.Frente a la enfermedad, los homosexuales están adoptando con más facilidad comportamientos seguros, mientras que en muestras estudiadas de médicos heterosexuales, no se adoptan.Las estrategias de afrontamiento más frecuentemente utilizadas son:
  • Conversar con alguien (familiares, amigos…).
  • Enseñar a otros colegas.
  • Objetividad, honestidad, nombrar las cosas por su nombre.
  • Ciertos estilos de vida saludables.
  • Enfermería.
 Entre un cuarto y un medio de las D.U.E. (Diplomado Universitario de Enfermería) tienen miedo a cuidar homosexuales. Debido al SIDA y a su leyenda, este miedo es mayor en las UCI y es similar al que se tiene cuando hay que cuidar enfermos con hepatitis, y eso hace que la turnicidad, el alejamiento y el absentismo se tripliquen y las plazas no se cubran. El psicólogo que se incorpore a estos grupos, ha de tener todo esto en cuenta.Hablar con estos seres humanos es difícil, porque son una fuente de peticiones. Sobre todo con gran parte de ellos, porque proceden de grupos marginales y son pacientes estigmatizados, que perciben enseguida el rechazo aunque no lo tengas.Somos proclives a percibir que su comportamiento es desfavorable, no hay que tener prejuicios. Incluso los compañeros te estigmatizan por tratarlos. Te estigmatizan y resulta que puedes ver alguna vez que incluso huyen un poco de ti, porque tienen miedo al contagio y muchos piensan que dando la mano se contagian. Eso lo llegas a notar. De la misma manera que muchos profesionales no van a ver pacientes en psiquiatría. Son pacientes estigmatizados y de difícil relación en principio.Los objetivos de la intervención psicológica son esencialmente 3:⇒ MODULAR EL IMPACTO PSICOLÓGICO DEL DIAGNÓSTICO Y DE LOS ACONTECIMIENTOS: esto se hace facilitando la expresión de miedos, de actitudes, fantasías, expectativas que tienen que ver con la enfermedad, con el fin de que intenten cambiar su estilo de vida. Sobre todo intentar averiguar qué significa la enfermedad para el ser humano en este preciso momento de su existencia. ⇒ AUMENTAR Y MANTENER LA CALIDAD DE VIDA: se hace mediante la focalización de las aspiraciones, prioridades y objetivos de vida del sujeto. Tenemos al sujeto con una continuidad histórica truncada. Hay que hacer ajustes psicológicos. Tiene que replantearse nuevas capacidades, relaciones. Es un ajuste absoluto en el que ocupa un lugar central de limitación. ⇒ AYUDAR AL SUJETO A ALCANZAR UN MAYOR CONTROL DE LA SITUACIÓN: procurar que el sujeto no se deje inundar por sentimientos de infelicidad y desesperanza por haber sido víctima. Hay que ayudar a los sujetos a que reconozcan sus nuevas capacidades para tomar decisiones. Hay que darles las herramientas para que ellos asuman sus decisiones. Procurar impedir la tendencia que tienen hacia la pasividad y la dependencia. Para hablar de esto y para hacerlo, exigen profesionales de alta cualificación técnica y que tengan gran capacidad de empatía y flexibilidad. Esto es incompatible con un modelo teórico rígido, y también exige un escrutinio cuidadoso de nuestras propias contra-actitudes.Lo más fácil entre los profesionales es adoptar una actitud defensiva que tenga como finalidad protegernos de la identificación con un sujeto que tiene esperanza de vida corta o muy mala calidad de vida y/o también podría tener como finalidad, esa actitud defensiva, distanciarnos de su dolor, de la rabia o agresividad que sentimos de no poder hacer nada.A propósito del riesgo, hay que estudiar sobre patrones de comportamiento sexual, porque hay muchos patrones subyacentes relacionados con la prevalencia de esto. Conviene abordar la probabilidad de adopción de comportamientos sexuales seguros frente al SIDA y conviene hablar del impacto de las campañas de prevención: estudiar las respuestas de los homosexuales a esas campañas (muy elevada) con relación a las respuestas de los heterosexuales (muy bajas). Hay que hablar del comportamiento relacionado con el uso de sustancias adictivas, aclarar qué es la anticoncepción, el embarazo, cuándo se está embarazada, cómo se embaraza.Esto hay que monitorizarlo. Hay que hacer educación monitorizada de actividades conducentes a reducir el riesgo del SIDA, sobre todo centrados en valores que influyen en la eficacia, por ejemplo, actividades que transmiten el virus mediante sustancias inyectables terapéuticas fuera del sistema. Incluye investigar sobre la prostitución de hombres y mujeres. Todo esto lo aborda la OMS, que propone 3 áreas prioritarias de investigación:⇒ Estudiar el nivel de conocimientos, actitudes, creencias y prácticas en diversos grupos de población a lo largo del tiempo.⇒ Investigar la percepción del riesgo, la percepción de la responsabilidad por el propio comportamiento. Investigar la expectativa de autoeficiencia para modificar algo personal. Investigar la expectativa de autoeficiencia social.⇒ Desarrollar dispositivos de evaluación de factores motivacionales asociados a los comportamientos de riesgo. La OMS habla de diversas estrategias de afrontamiento, y habla de reducción de la morbilidad psicológica asociada a la infección. También habla de estudiar las formas en que los sujetos y las familias conviven con la seropositividad y el SIDA declarado, y ahí dice que hay que prestar especial atención a las fuentes de apoyo en contextos sociales y culturales diferentes.También dice que hay que estudiar los papeles y la eficacia de los servicios de salud tradicionales, y también estudiar los servicios de apoyo comunitario tradicionales en la disminución de las consecuencias psicosociales de la enfermedad; abordar cómo influye esto en la reproducción y en la planificación familiar.Hay que estudiar las manifestaciones comportamentales de la infección en distintos contextos de salud (sociales, culturales…) para conseguir prevenirlos y minimizarlos en todos los contextos sociales y culturales.Estudiar también la repercusión de la seropositividad y SIDA declarado en la comunicación y relación entre los profesionales sanitarios y los sujetos afectados, y también estudiar el impacto del SIDA en ciertas variables demográficas como por ejemplo, la morbilidad y mortalidad infantil. También hay que estudiar la variable demográfica emigración y patrón de casamiento. 

EL PAPEL DE LOS PSICÓLOGOS EN LA EPIDEMIA DEL VIH

 Los psicólogos juegan un papel cada vez más importante a la hora de combatir la epidemia del VIH. Durante los primeros años de la epidemia, los psicólogos participaron en tareas primarias y secundarias de prevención. Gran parte de las recientes mejoras experimentadas en la extensión del periodo de supervivencia de los pacientes infectados reside en la efectividad del tratamiento farmacológico y, en la actualidad, el conocimiento de los psicólogos sobre la adherencia a los regímenes médicos constituye un factor importante a la hora de manejar la infección. Su papel incluye principalmente:⇒ FOMENTAR LAS MEDIDAS DE PROTECCIÓNLas personas pueden protegerse a sí mismas contra la infección del VIH, modificando aquellos comportamientos arriesgados a la hora de contagiarse. En otras palabras, practicar sexo sin protección o compartir agujas con personas infectadas. Limitar el número de compañeros sexuales, el uso de preservativos y evitar compartir agujas son los 3 comportamientos que protegerán a la mayor parte de las personas.Sin embargo, otras medida de protección pueden aplicarse a ciertas personas. Los trabajadores de los centros de salud que trabajan en las unidades quirúrgicas o urgencias, o bien prestan otros servicios sanitarios y que entran en contacto con la sangre de otras personas deben ser muy cuidadosos para evitar que la sangre penetre en su organismo a través de una herida abierta.La tendencia a enjuiciar a las personas en base a su aspecto puede resultar peligrosa en lo que respecta a la infección del VIH. En vista de que ésta tiene un prolongado periodo de incubación asintomática, las personas pueden ser contagiosas y, al mismo tiempo, parecer sanas. Elegir a un compañero sexual en base a su aspecto saludable puede resultar muy arriesgado. El alcohol y otras drogas inyectables suelen relacionarse con prácticas sexuales inseguras.Muchas personas que adoptan conductas de alto riesgo lo hacen siguiendo un modelo de comportamiento de acuerdo con el cual asumen ciertos riesgos. De esta manera, los programas psicológicos destinados a modificar los comportamientos sexuales de alto riesgo deben considerar el sesgo optimista, las creencias ingenuas o la falta de precauciones entre las personas que corren el mayor riesgo.⇒ AYUDAR A LAS PERSONAS INFECTADAS POR EL VIHLas personas que creen que pueden estar infectadas por el VIH, así como aquellas que saben a ciencia cierta que lo están, pueden beneficiarse de diversas intervenciones psicológicas. Aquellas que adoptan conductas de alto riesgo pueden presentar dificultades a la hora de decidir en qué momento efectuarse las pruebas del VIH; los psicólogos pueden proporcionar tanto información como apoyo a estos individuos.Hay personas que no toman precauciones en su comportamiento y pueden no tener conciencia del riesgo que corren y rechazan la necesidad de realizarse estas pruebas. En vista de que la infección del VIH tiene un periodo de incubación prolongado, los hombres y las mujeres heterosexuales en situación de riesgo puede contaminar a otras durante años, antes de saber que albergan el VIH.La decisión de realizar las pruebas del VIH presenta beneficios y, al mismo tiempo, costes.Los beneficios, por supuesto, consisten en que las personas pueden detectar si son seropositivas tan pronto como sea posible. Una prueba positiva puede conducir a un tratamiento temprano, prolongando la vida de la persona. Otro beneficio potencialmente positivo que entraña una prueba efectuada a tiempo es la reducción o eliminación de comportamientos que sitúan a otras personas en situación de riesgo.El coste de esta noticia es que ésta resulta desalentadora y las mujeres que se la realizan están más ansiosas y deprimidas que aquellas que no lo hacen, incluso antes de saber acerca de su estado. Algunas personas que reaccionan con un cuadro de psicopatología severa pueden tener problemas previos, pero la existencia de un trastorno psiquiátrico grave reduce la calidad de vida de los seropositivos.Los procesos de afrontamiento pueden afectar a la magnitud del malestar que experimentan aquellos que reciben la noticia de ser seropositivos y las intervenciones psicológicas pueden reducir su angustia. Un mal afrontamiento, como el hecho de negar la realidad o aferrarse a una esperanza ilusoria, se asocia a niveles elevados de malestar psicológico. Por su parte, un afrontamiento activo, incluyendo la resolución de problemas y la búsqueda de apoyo social, se relaciona con un proceso adaptativo más adecuado. Las intervenciones de manejo del estrés cognitivo-conductuales han resultado exitosas a la hora de potenciar el afrontamiento positivo e incrementar el apoyo social, indicando que las intervenciones psicológicas juegan un papel importante en el manejo del VIH.Los psicólogos pueden ayudar a los pacientes con VIH a adherirse a los regímenes médicos complejos diseñados para controlar la infección. Estos regímenes farmacológicos pueden incluir hasta una decena de fármacos, todos los cuales deben administrarse puntualmente. Cuando los pacientes no siguen esta prescripción, la efectividad disminuye. Los psicólogos pueden ayudar a los pacientes a adherirse a este programa, así como facilitarles nuevas habilidades de autoadministración.

El dolor

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Para comenzar con este tema, vamos a delimitar 3 ideas principales acerca del dolor:⇒  La efectividad en el tratamiento del dolor depende de muchos factores.⇒  Hoy en día no hay pretexto alguno para que a la gente le duela nada, se domina la técnica del tratamiento del dolor (existen unidades del dolor).⇒  La eficacia del tratamiento del dolor depende, sobre todo, de la valoración del mismo. esa valoración hay que ponerla en la historia clínica del paciente para saber cómo vive éste el dolor.El dolor es algo personal e intrasferible.Por ejemplo, puede que un paciente nos diga “siempre me ha dolido todo”. En ese, y en todos los casos hay que valorar, explorar… el dolor en todas las personas. Existen personas victimistas, otras que lo no son, personas que dan más o menos importancia al dolor, etc. Existe gente con especial predisposición a sufrir el dolor y otras que están predispuestas a no poder soportar la sensación dolorosa.Estas consideraciones no se hacen normalmente ante los pacientes de una enfermedad dolorosa. Lo normal es que se haga una valoración incorrecta de esto, no se aborda ni se piensa. Por ejemplo, ante un dolor quirúrgico, éste hay que relacionarlo con otras áreas de la persona como su percepción o afrontamiento al dolor (que forma parte de cada persona).Otros factores importantes son los emocionales y sociales. Un ejemplo de factor emocional es un paciente puede pedirle a un familiar que vaya a visitarle porque parece que con su compañía le duele menos. Por su parte, hay otros factores sociales, como por ejemplo las asociaciones de víctimas, ya que se tratan de instituciones caracterizadas por un ambiente de poca salud mental, donde se potencian el dolor (y hace que sus miembros se sientan peor).Así mismo, otros factores que afectan al dolor son los culturales: existen países donde el duelo se ve de forma muy diferente al nuestro, de manera que, algunas culturas, como la turca, celebran la muerte de un familiar con fiestas, músicas con el cuerpo del fallecido presente. Sin embargo, aquí en España, la forma de vivir el duelo también es diferente. Estas diferencias se deben a los distintos significados que las diversas culturas otorgan del dolor, así como a los estereotipos asociados con diferentes grupos culturales.No necesariamente, alguien que preste excesiva atención a los dolores es neurótico o histérico, simplemente forma parte de la personalidad de cada uno. Tendríamos, pues, factores:⇒  De percepción y afrontamiento del dolor.⇒  Emocionales (motivación, lo del jugador de fútbol)⇒  Sociales⇒  Culturales⇒  De personalidad Para comprender y evaluar el dolor, Loeser propuso cuatro niveles o componentes:⇒  Nocicepción (experiencia del daño tisular) y la activación de las fibras A-delta y C.⇒  Dolor, que incluye la percepción del daño tisular.⇒  Sufrimiento, entendido como la respuesta emocional negativa al daño tisular.⇒  Comportamiento del dolor, actos que reflejan la presencia de un daño tisular. Debería hacerse una minuciosa historia clínica de la relación del paciente con el dolor, hacerle preguntas claves como “¿qué tal lleva usted el dolor?”. Como se ha dicho antes, debería, pero no se suele hacer. De todo lo anteriormente expuesto, podemos concluir que el dolor tiene un fuerte componente psicológico, no sólo orgánico y, de ello, hay muchos estudios desde mediados del siglo XIX. El componente psicológico lo veríamos porque la experiencia del dolor depende de la situación (una persona sigue en el campo de fútbol jugando, aunque se haya hecho una lesión, no siente el dolor). En función de esos dos componentes del dolor, el psicológico y el orgánico, Beecher describió el dolor como una experiencia de dos dimensiones: un estímulo sensorial y un elemento emocional (lo psicológico más lo físico). En cuanto a lo psicológico, Melzack se refirió en concreto a la ansiedad, la depresión, la sugestión, el condicionamiento previo, la atención, la valoración y el aprendizaje cultural. Siguiendo esta visión multidimensional del dolor, la IASP (Asoc.Internacional de Estudios del Dolor) define éste como “una experiencia sensorial y emocional no placentera relacionada con un daño tisular real o potencial o bien descrito en términos de dicho daño). No se conocen las verdaderas causas del dolor (no se sabe de dónde viene). Lo normal es que el cuerpo duela (lo extraño es que no duela nada), por eso, el organismo humano está constantemente produciendo endorfinas.“La salud es el silencio de los órganos” (Cajal. J., 2007). Pese a no conocer las causas del dolor, éste guarda relación con el sistema nervioso. Así, se activan los receptores de la piel, generando impulsos nerviosos que ascienden, a través de las vías aferentes, por la raíz dorsal hasta la médula espinal. De allí, va al tálamo y desde ahí a la corteza somatosensorial, uno de cuyos componentes, la corteza somatosensorial primaria, tiene un mapa de la piel de todo el cuerpo.En la sensación del dolor estarían implicadas las fibras nerviosas A-delta y C. En la percepción del dolor está implicada la médula espinal (Teoría del Control de la Puerta: las estructuras de la médula actuarían como una puerta que abre paso a los impulsos sensoriales interpretados como dolor, tendría pues relación su aumento o disminución con la médula y el cerebro). También el cerebro tiene mecanismos para modular la sensación de dolor. Uno de ellos tiene sustancias neuroquímicas que se liberan para aliviar el dolor, reproduciendo la acción de los opiáceos, las endorfinas. Otro mecanismo, en esta ocasión implicado en la modulación del dolor, incluye la materia gris periacueductal y el núcleo de rafe mayor.El dolor tendría diferentes niveles o fases: dolor agudo, precrónico y crónico. El dolor agudo suele ser de carácter adaptativo, ya que avisa a la persona para que evite daños adicionales (suele ser inferior a 6 meses e incluye dolores por cortes, quemaduras, cirugía, partos, trabajos dentales…). El precrónico, o se supera el dolor en esta fase o pasa a crónico con su correspondiente sensación de impotencia. El crónico dura más allá del tiempo de curación, con la consiguiente sensación de impotencia, desesperanza y depresión. Las personas con dolor crónico grave son mucho más propensas que otras a sufrir alguna clase de psicopatología, en especial depresión, abuso de alcohol y drogas, y trastornos de la personalidad. En el dolor crónico jugarían un papel importante ciertos factores psicológicos y medioambientales.Hay muchos tipos de dolor, según su localización, siendo los más habituales el de cabeza (tiene diferentes grados -cefaleas, migrañas…- y origen –vascular, tensiones…-) y el de espalda. También es común el dolor por artritis. Asimismo, nos encontramos, entre otros, el dolor generado por el cáncer y el dolor del miembro fantasma. Se han inventado formas de todo tipo para eliminar, o al menos, calmar el dolor. La más antigua era la aplicación de calor en la zona afectada, más tarde la aplicación de frío… Otra de las formas típicas es la inmovilización de la zona afectada o el uso de analgésicos (sustancias supresoras del dolor) y antiespasmódicos o antiácidos. También hay otros métodos más especializados como cirujanosanestesistas y psiquiatras.A medida que pasaba el tiempo, se fueron incorporando otros métodos nada convencionales, por ejemplo: la parafarmacia o la acupuntura, una técnica milenaria que consiste en pinchar puntos en el organismo que son centrales en el dolor. Otros métodos: hipnoterapia (se han llegado a realizar cirugías sin anestesia), relajación (un método psicológico puro que es excelente para el tratamiento de algunos dolores). Abordajes del tratamiento del dolor en general: CALOR:Si aplicamos calor al dolor, el efecto se hace por tres vías diferentes. El calor, aplicado en la zona dolorida, provoca:⇒  Confort y relajación.⇒  Aumento del flujo sanguíneo local (produce un descenso de los metabolitos que produce el dolor.⇒  Efecto contrairritante: el calor estimula la zona dolorida y toda estimulación en esa zona modula las sensaciones que llegan al SNC. REPOSO:Consiste en la disminución del trabajo en la zona álgica (la zona que duele), lo cual conlleva la reducción del dolor en esa zona. El reposo es un concepto muy amplio que también se refiere al estrés físico, psíquico o emocional.El tiempo que el paciente permanece alejado del trabajo es una medida terapéutica. Hay que medir deliberadamente el tiempo que hay que “alejar al dolorido del trabajo” (ya que eso favorece la curación de heridos de distintos tipos). 

TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN DE LA PIEL:

Dicha estimulación puede cerrar la puerta que da paso a los impulsos del dolor. Algunas técnicas de este tipo serían la acupuntura, la aplicación de frío o calor o la acupunción.El masaje proporciona efectos similares a los anteriores, ya que produce cierto tipo de calor en la zona donde se realiza. Es una técnica muy usada por atletas y se suele aplicar con lubricantes, aceites o pomadas. El masaje aumenta el flujo sanguíneo en el músculo y, aplicado correctamente, disminuye la tensión emocional general y también la tensión acumulada en la zona.La acupuntura, por su parte, consiste en la inserción de agujas en unos puntos específicos de la piel y a la vez que estas agujas se estimulan mediante medios eléctricos o moviéndolas con la mano.La acupunción es parecido a la acupuntura, pero aplicando presión (no agujas) sobre los mismos puntos utilizados en ésta. 

FÁRMACOS:

Los analgésicos alivian el dolor sin causar pérdida de conciencia. Ofrecen alivio al dolor en padecimientos agudos y pueden usarse en dolores crónicos. Hay cientos de fármacos a disposición del paciente, pero la mayoría pertenecen al grupo de los opiáceos o al de los analgésicos no narcóticos (dentro de los cuales se encuentran la aspirina, los antinflamatorios no esteroides y el acetaminofen). 

CIRUGÍA:

Es la forma más extrema del tratamiento del dolor y suele emplearse cuando todas las demás opciones han fallado. Su aplicación más habitual se da para aliviar el dolor lumbar. El gran inconveniente que tiene es que, no pocas veces, simplemente calma el dolor temporalmente, pero no lo elimina. 

EL DOLOR EN PACIENTES QUIRÚRGICOS

 

Podemos clasificar a los pacientes que sufren dolor quirúrgico en: Grupo 1 – Son activos ante el dolor. Tienen un mayor riesgo. No se quieren operar.Grupo 2 – Muestran escaso o ningún temor a la intervención. Se muestran confiados para sufrir. Minimizan riesgos. Invulnerabilidad. Puede ser beneficioso sino es un disfraz. Mejor postoperatorio. Tienen menos infecciones.Grupo 3 – Tienen discreto temor. No están abrumados por los sentimientos. Buscan información y es conveniente que se le expliquen las cosas. Son de los que más hay. Se mide la capacidad algogena (intensidad del dolor) de las intervenciones por la cantidad de personas que piden analgéscos. La perspectiva de tener que someterse a una intervención quirúrgica no es agradable, independientemente de lo necesaria que sea esa intervención. También es independiente a la confianza que te puedan dar amigos, familiares o los propios médicos. Las intervenciones quirúrgicas deben hacerse cuando no hay otra opción.Quienes se someten a ellas, saben que es algo desconocido que han de soportar en solitario. El paciente solo debe someterse al consejo del cirujano, debe hablar para buscar la relación de confianza.Dicho paciente se encuentra en una situación de desvalimiento infantil y de inseguridad absoluta, además de estar completamente en las manos de otra persona.Así, se crea una relación especial donde el paciente intenta salvar el abismo que se establece entre él y el terapeuta, está en soledad y el día previo puede que, incluso forre su habitación de fotos de su vida y de su gente.En esa relación previa hay que analizar los temores del paciente, experiencias emocionales pasadas, etc. Hacer un tratamiento psicológico puro.Suelen tener sentimientos del tipo “¿por qué a mí?” o recuerdan historias de intervenciones quirúrgicas que les han contado, etc.Antes de operar a un paciente, es recomendable dejarles que hablen del dolor, hablarles de la anestesia, de la intervención… con el propósito de mermar, en la medida de lo posible, la ansiedad, el dolor físico y otras cosas que lo incrementan. Por ejemplo: en el caso de la anestesia, lo que más aterra es estar en manos de otros sin tener un mínimo de control. Se procura demostrar que el métodos es seguro, informar (ya que la información es ansiolítica), etc.Lo que hacemos así, es meternos en el estudio del modo en que el paciente lleva su intervención. Así, ya estamos tratando, en cierto modo, el dolor postoperatorio o postquirúrgico. Siguiendo esta línea, hay que atender más a los pacientes con temor activo al dolor (los que escapan de él). En esta gente, el postoperatorio cursa peor.En contraste con éstos, existe otro tipo de pacientes: los que no presentan temor a la intervención, calmados, confiados, relajados… No se sabe si es por su capacidad para soportar el tratamiento o por otros motivos, pero lo cierto es que el pronóstico de estos pacientes es mejor. Son aquellos que minimizan los riesgos y se muestras confiaos, con poca vulnerabilidad… Estas características redundan en su beneficio, pues presentan menos complicaciones leves (son indiferentes a los síntomas banales). Por su parte, los pacientes que se centran más en el dolor dan más importancia a lo obvio, a lo banal.Por tanto, conviene conocer la probabilidad de que un paciente experimente dolor, que éste sea moderado, banal o intenso; y conviene conocerlo en la fase preoperatoria.Actualmente, ya contamos con métodos específicos para la valoración del potencial álgico de las diversas enfermedades. Por ejemplo: el registro de las exigencias de analgésicos por parte de los pacientes en el periodo postoperatorio. En cirugía general, o cualquier tipo, el porcentaje de pacientes que piden analgésicos es, normalmente del 74% de media. Si se trata de cirugía biliar, el porcentaje aumenta al 95%, en las toracotomías un 75%, en apendicectomía 75%, en hernioracia 25%, en las operaciones de escroto sólo un 2% pide analgésicos y en las operaciones de cabeza y cuello entre el 15 y el 50% demandan estos fármacos.El tratamiento del dolor postoperatorio debe comprender tanto necesidades psíquicas como físicas del paciente. Entre los sufrimientos físicos más frecuentes se encuentran:⇒  Dolor⇒  Fatiga⇒  Náuseas o vómitos⇒  Inmovilidad⇒  Posturas incómodas (vías, sueros, etc.)⇒  Vendajes Es muy importante abordar el ambiente de la sala o el servicio (en la habitación de hospital, por ejemplo), a esto se le llama controles. El ambiente de la sala de recuperación no es igual en intensivos que en una sala normal de hospitalización. Hay que pensar que los pacientes están muy estresados y pasándolo fatal… Esto se presenta en un grado variable, y si no lo abordamos nosotros, no lo abordará nadie. Por su parte, los sufrimientos psicológicos más típicos son:⇒ Sentimiento de soledad (aunque haya familiares acompañando)⇒ Dependencia absoluta del personal⇒ Es recomendable una preparación preoperatoria del paciente (que no se hace casi nunca), donde debe incluirse:
  • Información sobre la técnica quirúrgica (por ejemplo, mediante vídeos o con personal a quien poder preguntar).
  • Información sobre las complicaciones posibles.
  • Formas en técnicas de relajación (respiración, movilización a demanda en la cama…)
Esto produce un aumento en la confianza del paciente en su proceso pronóstico y esto disminuye la analgesia y, además, les va mejor en el postoperatorio. Si el personal dirige su atención sólo a aspectos instrumentales del tratamiento o adoptan una actitud reservada o distante, los pacientes desarrollarán un estado de ansiedad, tensión y/o hostilidad que repercute negativamente en la asunción de la circunstancia vital en la que se encuentra, lo cual se refleja en la vivencia del aumento de la intensidad del dolor. En ella, también influye la experiencia pasada y fantaseada del paciente en cuando a médicos y hospitales. Sobre todo, en lo referente a lo fantaseado 

TÉCNICAS PSICOLÓGICAS UTILIZADAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR.

 Todas las formas del tratamiento de lo que sea, incluido el dolor, que se basan en la comunicación verbal con el paciente, reciben el nombre de psicoterapia.En la psicoterapia pueden verse implicados el paciente y el terapeuta. La psicoterapia se puede considerar intensiva cuando la relación es frecuente, por ejemplo, si es de 4 o más sesiones semanales. Lo habitual es que la frecuencia sea mucho menor (por ejemplo, de una sesión semanal) a lo largo de seis meses o un año, y de breve duración).  

TERAPIA DE APOYO O PSICOTERAPIA:

La base consiste en que el terapeuta escucha atentamente la conversación del paciente, mostrándole su comprensión o preocupación con objeto de estimularse a exteriorizar sus problemas, conflictos y ansiedades.En el caso de las sesiones, el terapeuta da confianza al paciente y puede utilizar sus propias experiencias vitales con objeto de ayudarle a comprender mejor su situación.Las enfermedades agudas y crónicas producen en el paciente un estado de ansiedad, dolor y una desorganización tales que éste busca el apoyo de un profesional para que pueda restaurar el orden perdido, estructure lo desestructurado y así mejorar el pronóstico… Si se hace todo esto, proporción al paciente una nueva imagen de sí mismo y esperanza, lo cual facilita la colaboración entre terapeuta y paciente, y el establecimiento de un contrato o pacto del tratamiento.Los pacientes con enfermedades agudas regresan, adoptan actitudes infantiles por el miedo porque se sienten incapaces de asumir en solitario la enfermedad que se le ha venido encima (dan una imagen de necesitar mucha ayuda, como si fueran niños).Siguiendo los principios de la terapia de apoyo, el terapeuta deberá proporcionar al paciente, en las fases iniciales del proceso, una explicación sencilla referente a este proceso. Además, hay que proporcionar una propuesta de tratamiento y hablarle de las expectativas en cuanto al pronóstico. Hay que ser honesto en la explicación, no hay que engañar al paciente: nada de mentiras piadosas, sino la verdad tolerable.Todo esto es útil para el dolor postoperatorio. Este dolor puede ser minimizado, lo toleras porque estás más informado y toman menos cantidad de analgésicos. El terapeuta debe hacer una terapia anticipatoria de manera tal que, al despertar de la anestesia quirúrgica, no lo vea tan duro, que el paciente sepa y esté informado con calma. 

TERAPIA DE INTERPRETACIÓN (PSICOANÁLISIS):

Es muy compleja, tiene sus leyes. El objetivo de esta psicoterapia es ayudar al paciente a comprender el significado de la sintomatología que tiene y también influye la interpretación de las dificultades que éstos tienen para comprenderlo y cómo esto se traduce en algunas dificultades de la vida cotidiana. Lo relacionan con emociones vitales de manera que se trata de abordar significados de las emociones y la vida emocional está implicada en el dolor.El dolor es la enfermedad que más se deja sugestionar.Esta forma de terapia se utiliza mucho más en cuadros álgicos crónicos, sobre todo si son dolores sin origen orgánico evidente o no descubierto.Para que esta terapia tenga un buen resultado debe haber:⇒ Una respuesta emocional frente a la física mayor tanto en intensidad como en duración.⇒ Que el paciente presente un dolor sin origen orgánico evidente o reconocido desde el principio como causa psicológica demostrada.⇒ Que el paciente tenga una introspeción suficiente como para que se pueda establecer con él una relación de trabajo adecuado.El terapeuta tiene que aceptar las exigencias del paciente. Éstos superan la fase hostil que es completamente normal.Existe un éxito cuando el paciente comienza a hablar de su vida emocional. Eso significa que aprecia más la relación entre el dolor y la emoción.Si la terapia progresa satisfactoriamente, el terapeuta se pone contento porque ve que el paciente supera reticencias consigo mismo y con el mundo. Empieza a hablar cada vez más y con más libertad de sus problemas emcoionales y menos dolor. 

PSICOTERAPIA DE GRUPO:

Se hace con pacientes ingresados o ambulatorios. Es muy útil en pacientes doloridos. El método que se usa es economista, como no hay tiempo, los juntan. Lo bueno es que los pacientes crean alianzas entre ellos y el terapeuta lo que tiene que hacer es conducir esas alianzas.Técnicamente se hace, sobre todo, cuando se considera que el paciente tendrá dificultades en establecer una buena relación con el terapeuta y, entonces, se reúne a ese tipo de pacientes y hacen lo mismo, pero esta vez entre ellos. Hay que cuidar que la relación entre el paciente y el coterapeuta no sean hiatrogénica, sino que sea terapéutica.Es muy útil sobre todo en casos de dolor y enfermedades psicosomáticas. También ayuda para paliar la sensación de soledad. Tener a personas que están pasando lo mismo, que está a tu lado… es muy bueno para que el paciente vea que no es diferente. Esto hace que el paciente no se sienta solo, que se sienta bien, que merme la dependencia negativa que crea el paciente con el terapeuta…Los pacientes suelen crear alianzas porque notan que son fácilmente entendidos por personas que están pasando por lo mismo: se intercambian información, se complementan, hablan de la posible minusvalía de la enfermedad, de los medicamentos, van aprendiendo, buscan el apoyo que necesita y aprenden a ser criticados por miembros de grupo. 

MODIFICACIÓN DE CONDUCTA:

Es una técnica basada en los principios del condicionamiento operante. Se basa en el criterio de que todas las formas de conducta, incluyendo la que se asocia con el dolor, son aprendidas. También se basa en que los déficits en el proceso de aprendizaje pueden ser modificados o corregidos, sin que ello suponga una intervención directa sobre la vida mental del paciente. Si la conducta asociada al dolor del paciente comporta alguna desventaja en cuanto a su eficacia laboral, o a sus relaciones interpersonales, o algo similar; esto debería ser corregido mediante un sistema de recompensas por buena conducta, y de castigos por mala conducta.Esta forma de tratamiento es efectivo y más cuando la llevamos a cabo en centros específicos, cuidados del dolor, sobre todo si el paciente está ingresado muchas horas.Fordyce dice que la técnica tiene los dos principios siguientes:1.     La conducta es dirigida por sus consecuencias.2.     Aquellas consecuencias que muestran la presentación de una forma de conducta en particular se denominan refuerzos positivos, y las que las disminuyen, refuerzos negativos. Otras técnicas que los psicólogos de la salud emplean para afrontar el estrés y el dolor crónico están:1.     El entrenamiento para la relajación donde las cuatro clases de relajación más populares son:
  • la relajación muscular progresiva.
  • la relajación meditativa.
  • la meditación trascendental.
  • las imágenes guiadas.
Estas técnicas son muy útiles en pacientes con problemas relacionados con el estrés.2.     Los procedimientos hipnóticos son de los más controvertidos, aunque mucha gente los considera un analgésico poderoso para aliviar el dolor. Por regla general, son más efectivos en personas sugestionables.3.     El biofeedback es un proceso por el cual se proporciona información sobre los estados biológicos y se considera un método adecuado para reducir ciertas clases de dolor.4.     La terapia cognitiva, que suele basarse en técnicas de reforzamiento, pero añadiendo otras estrategias como el diálogo interno, la autoeficacia y la autoevaluación de la conducta. Se anima a los pacientes a que piensen de forma distinta sobre  sus experiencias dolorosas. Estas técnicas son útiles para aumentar la confianza del paciente en su capacidad para afrontar el dolor. Las mejores técnicas cognitivas para aliviar el estrés son la inoculación de estrés y la expresión abierta de emociones negativas impactantes mediante la escritura o de forma oral.

Adherencia a los tratamientos

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IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIA A LAS PRESCRIPCIONES MÉDICAS

 Se trata de obedecer o pactar las órdenes terapéuticas, informar al paciente de lo que está pasando, de lo que vamos a hacer y pactar el plan terapéutico, conseguir que el paciente sea su propio coterapeuta.Aproximadamente un 40% de los pacientes incumplen los tratamientos prescritos por el personal sanitario. Hacen pero no hacen lo que se pacta (toman otras cosas). Hay patologías en las que la adherencia en la terapia es muchísimo menor. X ej hay patologías psíquicas en las que la adherencia es del 12%.En enfermedades agudas la tasa de incumplimiento es sólo de un 20% pero en algunas crónicas sube al 45%. En el caso de cambios de hábitos o estilos de vida la tasa de incumplimiento es muchísimo mayor. Estadísticamente hay que tener en cuenta un sesgo: los porcentajes anteriores subestiman el incumplimiento, están escritos al alta porque los estudios suelen hacerse con los pacientes que quieren realizar el estudio por lo que están sesgados, es decir, estamos con pacientes más motivados.El problema es que incumplir el tratamiento hace ineficaz la terapia. Esto provoca un aumento de enfermedades (morbilidad) y de la mortalidad y además aumentan los costos de asistencia sanitaria.La adherencia es una conducta de cumplimiento, es una conducta más del individuo, no se puede abordar aisladamente, la persona se conduce en la adherencia muy parecida a otras conductas.Haynes calificó el cumplimiento como “la medida en que el comportamiento de una persona coincide con las recomendaciones médicas”. Esta definición amplía el concepto de cumplimiento incluyendo además de la toma de medicamentos, el seguimiento de prácticas cotidianas saludables: comida, ejercicio, evitación de estrés innecesario… Para que las prescripciones médicas beneficien a la salud de los pacientes es preciso tener en cuenta:⇒  El consejo debe ser preciso.⇒  Los pacientes deben seguir el consejo. Un consejo erróneo seguido estrictamente por un paciente puede generar nuevos problemas de salud, y un consejo excelente resulta inútil si los pacientes no lo siguen.Determinar qué consejo es válido y cual no, es un problema importante para el cuidado de la salud que pertenece al terreno de la medicina, pero comprender por qué las personas observan o no las prescripciones médicas y mejorar su disposición a hacerlo ocasiona comportamientos que corresponden al ámbito de la psicología. El concepto cumplimiento también incluye realizar visitas médicas periódicas, utilizar el cinturón de seguridad en los coches y comprometerse con otros comportamientos. La conducta de incumplimiento es una conducta cuya probabilidad es más alta cuando las prescripciones o pacto curativo no es curativo sino profiláctico. La clave está en el cambio del estilo de vida.El incumplimiento es más frecuente cuando el tratamiento se refiere a problemas de salud asintomáticos, es decir, cuando no te duele nada pero tienes un problema de salud o cuando no es incómodo o incapacitante. Esto es típico x ej en pacientes hipertensos.Por otra parte, como los fármacos provocan efectos secundarios negativos, nos encontramos con que el paciente no quiere cambiar de estilo de vida porque no ve el peligro y no quiere tomar las pastillas por sus efectos. Por lo tanto tiene más razones o pretextos para no ser adherente.Además en los tratamientos que implican un cambio de estilo de vida, las consecuencias reforzantes que significan el alivio de los síntomas molestos en muchas enfermedades no existe con la prevención. Si a ti te duele algo y te dan una pastilla, se te quita el dolor y ese es el refuerzo. En cambio, cuando te dicen que cambies de estilo de vida, como no se ve el refuerzo del alivio del dolor, no lo haces. Muchas veces el refuerzo es preescribir el síntoma aunque sea su propio coterapeuta para seguir el tratamiento. 

TEORÍAS SOBRE LA ADHERENCIA

 Existen diversos modelos teóricos que se aplican al comportamiento en general y que también se han utilizado para analizar el problema de la adherencia y la falta de la misma. 

EL MODELO CONDUCTUAL

 El modelo conductual de la adherencia a los tratamientos se basa en los principios del condicionamiento operante de Skinner. La clave está en el refuerzo contingente a cualquier respuesta que impulse al organismo a adoptar el comportamiento deseado.Los psicólogos han utilizado el reforzamiento para fortalecer el comportamiento de la adherencia. Rara vez utilizan el castigo para disminuir el comportamiento de incumplimiento ya que de la misma manera que el reforzamiento reafirma el comportamiento, los de efecto castigo son limitados y difíciles de predecir.Los defensores del modelo conductual utilizan:⇒  señales: recordatorios de las citas, llamadas telefónicas desde la consulta…⇒  premios: extrínsecos (dinero, regalos) e intrínsecos (mejora de la salud).⇒  contratos: pueden ser verbales aunque en la mayor parte de los casos son escritos. 

TEORIAS COGNITIVAS DEL APRENDIZAJE

 Las teorías cognitivas del aprendizaje están basadas en los mismos principios de aprendizaje que subyacen a los modelos conductuales incluyendo conceptos adicionales como: interpretación de las personas, respuesta emocional, evaluación de su situación, capacidad que perciben de afrontamiento de los síntomas de la enfermedad. 

TEORÍA DE LA AUTOEFICACIA

 Bandura afirmó que la creencia que tiene las personas acerca de la capacidad de adoptar comportamientos difíciles permite predecir el cumplimiento de dichos comportamientos. La autoeficacia es un concepto situacional – específico que hace referencia a la confianza que depositan las personas en su propia capacidad para asumir comportamientos necesarios con el objetivo de obtener los resultados deseados, específicos para una situación particular. 

TEORÍA DE LA ACCIÓN RAZONADA

 La teoría de la acción razonada sostiene que el determinante inmediato del comportamiento es la intención de las personas para realizar dicha conducta. Las intenciones de comportamiento son a su vez una función de:⇒  Las actitudes de las personas hacia el comportamiento, determinadas por la creencia de que el comportamiento produce resultados positivos o negativos.⇒  La norma subjetiva modelada por la percepción acerca del valor que otras personas importantes otorgan al comportamiento y por su motivación en el cumplimiento de dichas normas. 

MODELO DE CREENCIAS SOBRE LA SALUD

 El modelo de creencias sobre la salud sostiene que cuatro creencias interactivas influyen en el cumplimiento de los comportamientos relacionados con la salud.Estas creencias que presentan un efecto acumulativo a la hora de aumentar o disminuir los comportamientos de adherencia son:⇒  La susceptibilidad percibida a las consecuencias negativas a la falta de cumplimiento.⇒  La gravedad percibida de esas consecuencias.⇒  La relación percibida entre coste y beneficio que presentan los comportamientos de adherencia.⇒  Las barreras percibidas para incorporar comportamientos de adherencia en el estilo de vida personal. 

EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA

 La evaluación de la adherencia presenta dos cuestiones:⇒  Cómo conocen los investigadores el porcentaje de paciente que incumplen las recomendaciones del profesional: no se conoce con exactitud el grado de cumplimiento, todo lo que se conoce son estimaciones.⇒  Cómo pueden identificarse los comportamientos de no adherencia: se disponen al menos de cinco medios básicos para medir el grado de cumplimiento de los pacientes. PREGUNTAR AL FACULTATIVO: suele ser la elección menos eficaz. Los médicos suelen sobreestimar el grado de cumplimiento de sus pacientes, e incluso cuando no son muy optimistas suelen estar equivocados.PREGUNTAR A LOS PROPIOS PACIENTES: constituye el procedimiento de mayor validez, pero presenta una serie de dificultades⇒ Los informes propios son imprecisos al menos por dos razones:
  • Los pacientes pueden mentir para evitar la desaprobación de su terapeuta.
  • Desconocen el grado de cumplimiento.
Los pacientes no solo informan escasamente acerca de su incumplimiento sino que además exageran a la hora de informar acerca de su disciplina.⇒ Algunos pacientes toman más medicamentos de los recomendados mientras que otro no llegan a tomar las dosis mínimas.PREGUNTAR AL PERSONAL HOSPITALARIO Y A LOS FAMILIARES: este procedimiento presenta dos problemas:⇒ Una observación constante puede resultar imposible.⇒ Un control ininterrumpido crea una situación artificial y suele presentar unos resultados que de otra manera no se producirían.RECUENTO DE LAS PASTILLAS: puede parecer el ideal pero también puede resultar impreciso por:⇒ El paciente puede haber desechado parte de la medicación.⇒ El paciente puede haber tomado todas las pastillas pero de modo distinto al prescrito.ANÁLISIS DE PRUEBAS BIOQUÍMICAS: este procedimiento se basa en la observación de los resultados de un comportamiento disciplinado para detectar alguna evidencia bioquímica, como el análisis de las pruebas de sangre u orina, con objeto de determinar si el paciente se ha comportado de forma adherente. Hay varios problemas:⇒ Es un procedimiento muy caro.⇒ Algunos fármacos no se detectan fácilmente.⇒ Las diferencias individuales en la absorción y el metabolismo de los medicamentos pueden presentar variaciones en las personas que sigan el mismo régimen.⇒ Las pruebas no miden el grado de cumplimiento ya que la presencia de un fármaco sólo revela la ingesta del medicamento pero no si tomó la cantidad adecuada en el momento adecuado.En resumen ninguno de los cinco métodos básicos de evaluación resulta válido y fiable al mismo tiempo. Por eso parece apropiado emplear dos o más métodos para evaluar el grado de cumplimiento de las prescripciones por parte del paciente. 

FRECUENCIA CON LA QUE SE PRODUCE LA FALTA DE CUMPLIMIENTO

Saber como es de grave la falta de cumplimiento de una prescripción médica depende de:⇒  Cómo se define la falta de cumplimiento.⇒  La naturaleza de la enfermedad.⇒  Las características demográficas de la población.⇒  Los métodos utilizados para evaluar dicho incumplimiento. 

FACTORES QUE PERMITEN PREDECIR LA ADHERENCIA

Los factores que pueden permitir predecir la adherencia se clasifican en cuatro: 

CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD

 Hay que tener en cuenta los siguientes factores:⇒  Gravedad de la enfermedaden general las personas que padecen una enfermedad grave no presentan una mayor disposición a buscar un tratamiento médico o de seguir las prescripciones médicas que otra con una enfermedad leve.⇒  El carácter desagradable de los efectos secundarioscabe suponer que un medicamento sin efectos secundarios o con escasos efectos secundarios favorece un mayor cumplimiento, pero lo cierto es que las pruebas que apoyan esta postura no son concluyentes.⇒  La duración del tratamientoen general, cuanto mayor es el tiempo en que la gente debe someterse a tratamiento o a regímenes preventivos, mayores probabilidades tiene de dejarlo.⇒  La complejidad del tratamientoen general, cuanto mayor es la variedad de la medicación que una persona debe tomar, mayor es la probabilidad de que no lo haga de la forma prescrita. 

CARACTERÍSTICAS DE LA PERSONA

 ⇒ Edaddependiendo de la enfermedad especifica, el entorno temporal y el régimen de adherencia, los estudios indican que el cumplimiento puede aumentar o disminuir con la edad.⇒ Género: se han descubierto pocas diferencias en los niveles generales de cumplimiento entre hombres y mujeres.⇒ Apoyo socialuno de los predictores con más peso de la adherencia a los tratamientos es el grado de apoyo social que se tiene por parte de la familia y los amigos. En general las personas que se sienten aisladas de los demás tienden a no ser cumplidoras, mientras que aquellas que disfrutan de relaciones personales cercanas están más dispuestas a seguir el consejo médico.⇒ Rasgos de la personalidadse han definido dos rasgos que podrían ser posibles predictores:
  • Trastorno obsesivo – compulsivo: hay estudios que dicen que las personas con TOC son más obedientes que otros pacientes a la hora de seguir un tratamiento.
  • Hostilidad cínica: este rasgo de personalidad estaría más asociado a una mayor falta de cumplimiento.
⇒  Creencias personales sobre la salud: por lo general, cuando los pacientes creen que las recomendaciones para seguir un tratamiento dado producen beneficios para la salud, están dispuestos a cumplir con dichas recomendaciones. 

NORMAS CULTURALES

 DiNicola y DiMatteo sugieren que ciertas personas son incumplidoras no porque tengan una personalidad reticente a colaborar, sino porque pertenecen a una cultura que alberga ciertas creencias y actitudes que le animan a no seguir los regímenes de salud prescritos. 

CARACTERÍSTICAS DE LA RELACIÓN ENTRE EL PROFESIONAL DE LA SALUD Y EL PACIENTE

 En esta categoría debemos incluir factores como:⇒  Comunicación verbal: es el factor más importante en la falta de cumplimiento de los pacientes. La falta de comunicación puede tener lugar cuando el médico le pide al paciente que le informe sobre sus síntomas y no escucha realmente sus preocupaciones. Esto puede ser una preocupación para el paciente porque pueden creer que el médico no le presta interés. Una vez que los médicos emiten el diagnóstico, suelen comunicárselo a los pacientes. Si el diagnóstico indica un trastorno menor, los pacientes se relajan  y no se encuentran motivados a seguir el tratamiento. Si es grave, tienden a ponerse ansiosos y muchas veces no atienden a las recomendaciones médicas. Además habitualmente los médicos y pacientes no hablan el mismo idioma.⇒  Percepción del nivel de competencia profesional: el grado de cumplimiento del paciente mejora a medida que aumenta su confianza en el nivel de competencia del médico.⇒  Tiempo transcurrido entre la derivación y el inicio del tratamiento⇒  Tiempo que deben esperar los pacientes en la sala de espera⇒  Características personales del profesional: DiNicola y DiMatteo informaron de que las personas estaban más dispuestas a seguir un tratamiento cuando detectaban por parte de éste una actitud positiva. Además también se sabe que cuando los médicos actúan de forma autoritaria, los pacientes pierden el interés a la hora de cumplir sus instrucciones. El sexo del terapeuta también puede jugar un papel importante. Un estudio demostró que el personal femenino establecía una mayor relación de complicidad con los pacientes al utilizar afirmaciones positivas y formular un mayor numero de preguntas que el personal masculino. DETERMINANTES DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Kirscht y Rosenstock) 
GRUPO 1: LOS RELACIONADOS CON EL PERSONAL SANITARIO, RELACIÓN PACIENTE-SANITARIO
Habla de roles de los actores, el papel que juega el paciente y el sanitario, depende del rol que elijan. La teoría del rol proporciona una estructura teórica impresionante para definir el fenómeno del cumplimiento porque establece antecedentes intervinientes eficaces.Según esta teoría, los componentes para la consideración de los niveles de cumplimiento o incumplimiento son:⇒ El concepto del paciente como actor de su roluna cosa es la enfermedad y otra es la persona que está enferma. Hace referencia al rol que la persona tiene sobre su enfermedad. El cumplimiento es mayor cuando la persona incorpora a su autoconcepto el rol de paciente.⇒ Las conductas implicadas en la representación del nuevo rol: o cumples o no cumples. Este punto se refiere a la competencia en el sentido de que en el momento en el que un paciente demuestra conocimiento y competencia en la representación de su rol, hay un nivel más elevado de cumplimiento.⇒ Las expectativas comportamentales adscritas a los roles: x ej la familia del paciente, la expectativa que la gente tiene del sistema sanitario. Son los roles complementarios del macrosistema. Si los roles del macrosistema son congruentes con el rol del paciente, aumenta la adherencia.⇒ Las evaluaciones periódicas de la representación de los roles por cada uno de los actores: el nivel de cumplimiento depende del grado en que las conductas de cumplimiento son evaluadas como válidas por el enfermo y por los actores interactuantes con él. En todo el proceso hay una transacción, es un proceso dinámico, y aquí entra la relación con el paciente. Tienes que conseguir una relación transaccional con el paciente.STONE a propósito de la transacción dice que está habiendo una transacción unilateral y esto genera altas tasas de incumplimiento, mucho más altas que si la transacción es otra.Lo que tiene que hacer el profesional sanitario es conocer al paciente, intentar abordar lo que significa el tratamiento para el paciente. La gente enferma está deseando aprender lo que tiene y colaborar y esperan de los profesionales de la salud una actitud nueva.“Averiguar qué tratamiento puede cumplir un paciente es una negociación”. Hay que averiguar qué está dispuesto a hacer el paciente con el tratamiento. Hay que conseguir que el paciente asuma cierta parte de responsabilidad en la decisión.Tiene que haber una responsabilidad transaccional compartida. El incumplimiento no es unidireccional. Si la responsabilidad en la transacción completa está compartida, el incumplimiento será responsabilidad de ambas partes. El ideal, la meta, es trabajar conjuntamente para resolver el problema.MORALES (1985) hizo un trabajo de análisis y revisión de la adherencia. Abordó la interacción como determinante central del cumplimiento, hasta qué punto lo es. Para eso abordó 2 aspectos de la interacción:⇒  La efectividad de la comunicación del profesional.⇒  El tono afectivo de la interacción.Esto es positivo en el caso en el que se nota en el profesional un interés y preocupación especiales. Los pacientes siempre tienen un interés y preocupación especiales. Aspectos derivados de la interpretación de los roles:La interacción con el profesional sanitario determina el cumplimiento. La buena comunicación es muy importante y determinante. Esa buena comunicación implica la función informativa y la función persuasiva.La información en cuanto al cumplimiento o la adherencia es necesaria pero no suficiente. Entre el 20 y el 50% de los pacientes no saben cuanto tiempo han de seguir el tratamiento, con qué propósito o con qué frecuencia han de tomar los fármacos preescritos. Esto es porque los sanitarios no proporcionan la información necesaria, gastan muy poco tiempo dando información, hablando con los pacientes. Esta es una de las razones por las que los pacientes no preguntan, están amedrentados, no se atreven.En la comunicación persuasiva es muy importante el tono afectivo o emocional del encuentro clínico. Es tanto menos probable que el paciente cumpla cuanto más negativo sea el tono emocional del encuentro. Cuanto más persuasivo sea este tono tanto mayor será la tasa de satisfacción del paciente y por tanto, la tasa de cumplimiento.La relación profesional de la salud-paciente condiciona la satisfacción del paciente y constituye uno de los determinantes centrales de la conducta de cumplimiento. Esto lo avalan muchas investigaciones. En la medida en la que las expectativas del paciente respecto de esa relación no se ven cumplidas, es más débil el cumplimiento.La duración temporal de la interacción afecta al cumplimiento pero no a la satisfacción, los pacientes notan que tu quieres estar disponible y también que no tienes tiempo. El porcentaje de tiempo de conversación sobre temas no médicos está asociado tanto con la satisfacción como con el cumplimiento. 
GRUPO 2: LOS REFERIDOS AL RÉGIMEN TERAPÉUTICO, AL TRATAMIENTO EN SÍ MISMO
⇒ Complejidad del régimen terapéuticoestá íntimamente relacionada con el grado de cambio comportamental que requiere. Algunos regímenes terapéuticos implican importantes cambios en los hábitos de comportamiento como x ej hacer regularmente ejercicio, reducir la ingesta de calorías, dejar de fumar, reducir el consumo de alcohol,…Este tipo de regímenes terapéuticos requieren un control, exigen desarrollar pautas de comportamiento nuevas o a veces cambios drásticos y luego mantenidos.Los resultados de diversos trabajos avalan la hipótesis de que existe una relación entre el número y variedad de las dosis y el nivel de cumplimiento. La complejidad no viene dada sólo por el número de dosis sino por el número de fármacos que uno toma y por la complicación de su combinación. X ej paciente con fallo renal.⇒ Duración del tratamientoestá muy relacionado con el tipo de enfermedad. Además si no se tiene adherencia la enfermedad tiende a cronificarse. En general, a mayor duración de la enfermedad menor adherencia.Respecto al tipo de tratamiento, no es lo mismo un tratamiento curativo que preventivo que rehabilitador. Hay que decir que los tratamientos curativos y rehabilitadotes, no los preventivos, producen tasas más elevadas de cumplimiento. 
GRUPO 3: LOS REFERIDOS A LA ENFERMEDAD A LA QUE SE TRATE
 Las enfermedades agudas y que producen incomodidad, dolor, producen tasas de adherencia mayores que las crónicas y que muchas enfermedades asintomáticas. El principal estímulo aversivo de una enfermedad es el dolor, se tiene miedo. Cuando sentimos dolor nos ponemos en alerta y nos hace ser adherentes al tratamiento.Un enfermo con una enfermedad grave a juicio de los médicos no cumple más las prescripciones terapéuticas que como las cumplen los pacientes que perciben que su enfermedad es grave. La percepción de la gravedad por parte del paciente les hace más adherentes que si la percepción de la gravedad es por parte del médico. Esto enlaza con otro tipo de variables que llamamos psicosociales.Diversos estudios demuestran que hay una relación entre la susceptibilidad respecto al sistema sanitario y la adherencia. También hay estudios que demuestran lo que LEVENTAL llamaba “sentido común”. Se refiere a la percepción, a cómo siente el paciente  su enfermedad. X ej el linfoma de Hodgkin produce una serie de síntomas como dolores abdominales. Como el tumor es difícilmente palpable, el “sentido común” del enfermo le hace percibir como más grave cuanto más le duele y no es así.El “sentido común” del paciente hace prestar más atención a determinadas percepciones corporales para intentar detectar x ej en el cáncer la metástasis, es decir, la extensión de la enfermedad.  Los pacientes confunden, no distinguen bien, los dolores producidos por unas cosas de los dolores de su enfermedad.Determinadas percepciones les hacen ser menos adherentes a los tratamientos confundiendo lo esencial. Pueden llegar a pensar que ciertos tratamientos son ineficaces o perjudiciales para su enfermedad porque les producen dolores. Hay un “sentido común” equivocado. 
GRUPO 4: LOS QUE TIENEN QUE VER CON ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL PACIENTE
 Pueden ser muy relevantes y lo son más aún en el momento de recibir las recomendaciones terapéuticas. Hay que tener en cuenta respecto a los factores psicosociales:⇒ El paciente olvida mucho lo que el sanitario le dice sólo porque el sanitario se lo dice. Tiende a rechazarlo, no lo anota, es un mecanismo de defensa.⇒ Los consejos e instrucciones escritos se olvidan con mayor probabilidad que el resto de la información.⇒ Cuanto más se lo repites al paciente mayor es la proporción de lo que olvida.⇒ Los pacientes recordarán:
  • Lo que se les ha dicho en primer lugar y/o
  • Lo que ellos consideran más importante.
⇒ Los pacientes inteligentes no recuerdan más que los que no lo son tanto.⇒ Los pacientes más viejos recuerdan tanto como los pacientes más jóvenes.⇒ Los pacientes con un grado de ansiedad moderado recuerdan más que los que están muy ansiosos y que los que están muy poco ansiosos.⇒ Cuantos más conocimientos de su enfermedad tiene el paciente, más recuerda.Resulta muy importante el concepto de percepción del apoyo social: que el paciente se sienta apoyado, que sepa donde ir,… Los pacientes que perciben el apoyo del sistema instrumental y emocional tienen más adherencia, se mueren más tarde y con mayor calidad de vida.El paciente que está enfermo no es tonto por lo que puede percibir síntomas perturbadores (x ej la enfermedad). Esto se da en llamar clave propioceptiva. Tales síntomas perturbadores pueden y deben ser aliviados por el sistema de una manera más o menos inmediata de manera tal que si el paciente siente esos síntomas y consigue el alivio de forma más o menos inmediata, ese síntoma se relaciona con un refuerzo positivo. Si el alivio (R+) tiene que ver con el tratamiento, el paciente se adhiere, así se promociona la adherencia. Pero si no consigue aliviar los síntomas de forma contingente a la conducta de cumplimiento, falta el R+ y es un camino para que el tratamiento no sirva. 

PROBLEMAS DE CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO

 

¿POR QUÉ SON ALGUNAS PERSONAS RENUENTES A SEGUIR UN TRATAMIENTO?

Muchos pacientes abandonan la consulta del médico sin tener muy claras las instrucciones y sin tener un plan para seguir un régimen médico. La falta de claridad de los consejos médicos es uno de los problemas de comunicación que se presentan en la relación medico – paciente.Una de las razones que explican los elevados niveles de incumplimiento es:⇒ La definición actual de cumplimiento exige ciertos cambios drásticos en el estilo de vida. Una prescripción amplia del cumplimiento incluye en la actualidad la adopción de comportamientos sanos y seguros como parte de nuestro estilo de vida practicado de por vida. Actualmente un estilo de vida adecuado implica evitar el tabaco, consumir alcohol de forma moderada o no beber, llevar una dieta equilibrada, practicar ejercicio regularmente, visitar al medico y dentista regularme, etc… ⇒ Los pacientes pueden rechazar un régimen por considerarlo demasiado difícil, consumir mucho tiempo o resultar excesivamente caro. La responsabilidad del cumplimiento de un tratamiento recae tanto en el paciente como en el sanitario. Muchos paciente no entienden los criterios de su médico en relación con un tratamiento especifico, otros abandonan su medicación puesto que seguir el tratamiento les incomoda y no se ajusta a su rutina diaria. Hay otros pacientes experimentan un sesgo optimista: creen que evitan las graves consecuencias que puede acarrear no seguir el tratamiento. Otros esperan que ocurra un milagro y otros porque dicen que les cuesta mucho leer las etiquetas. 

¿CÓMO CABE MEJORAR EL CUMPLIMIENTO DE LAS INSTRUCCIONES MÉDICAS?

 Se pueden clasificar los métodos para mejorar el nivel de cumplimiento en:⇒ Estrategias educativas: son aquellos que imparten la información a veces de una manera emocionalmente intensa para que cause alarma en el paciente incumplidor y cambie de actitud. Incluye técnicas como: reuniones en las que intervienen varios profesionales, mensajes educativos sobre la salud, instrucciones programadas, charlas, demostraciones…⇒ Estrategias conductualeslas estrategias conductuales se centran más en modificar directamente el comportamiento individual relacionado con el incumplimiento de las instrucciones. Incluyen técnicas como: reducir las barreras económicas, utilización de premios para reforzar el comportamiento, simplificar el horario de las consultas, avisar al paciente de la visita siguiente, asistencia domiciliaria…DiMatteo y DiNicola recomendaron cuatro estrategias de comportamiento para mejorar el cumplimiento:⇒ Sugerencias: para recordar a los paciente que tienen que adoptar comportamiento que potencien su salud.⇒ Confección de régimen: ajustar el tratamiento a los hábitos y rutinas diarias del paciente.⇒ Implantación gradual del régimen: que refuerza aproximaciones sucesivas al comportamiento deseado.⇒ Contrato conductual: un acuerdo entre los pacientes y el profesional de la salud que garantice alguna clase de premio contingente al cumplimiento de los objetivos. El objetivo principal de todas ellas es la autorregulación. Las intervenciones cognitivo – conductuales están destinadas a mejorar el conocimiento de los pacientes acerca de su enfermedad y las consecuencias de la falta de cumplimiento del tratamiento, pretenden fomentar el apoyo social de los pacientes y aumentar su nivel de autoeficacia en la adopción de comportamiento saludables.  Este tipo de estrategias incluyen el entrenamiento de los pacientes para que realicen un control de sus comportamientos relacionados con la salud, valoren dichos comportamientos frente a un criterio preestablecido y utilizan el autorreforzamiento positivo en torno a cualquier progreso que tienda a acercar al paciente a dicho criterio. La obtención de un compromiso verbal por parte de las madres de los pacientes infantiles aumenta su nivel de cumplimiento con el régimen. El proceso simple de establecimiento de tarifa de servicio para las consultas perdidas es muy eficaz para evitar las faltas. En los tratamientos a largo plazo, Haynes y col. recomendaron utilizar recordatorios, premios y apoyo social. Las conductas recomendadas fueron: llamar a los pacientes que faltan a una cita, recomendar medicación que se ajuste a la vida del paciente, reforzar la importancia del cumplimiento en cada cita, recompensar verbalmente al paciente, disminuir la frecuencia de visitas, implicar al cónyuge u otros familiares…

Comunicación e información entre el paciente y el sistema sanitario

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PRINCIPIO DE AUTONOMÍA

 En el ámbito sanitario, los valores de los pacientes se enfrentan directamente con los valores médicos. Sin embargo el paciente, actualmente, se encuentra respaldado legalmente siempre que el usuario se encuentre suficientemente bien informado y sea competente para decidir racionalmente. De esta forma si los valores éticos del paciente se enfrentan a los valores de los sanitarios prevalecen los del paciente.La palabra autonomía proviene de la unión de los términos griegos “autos” (significa: propio o por uno mismo) y “nomos” (significa: regla o ley). En su origen se combinaron para referirse al “autogobierno”, centrado más en las ciudades que en las personas.Una persona que carezca de la capacidad crítica interna para dominarse o de la libertad de controles o limitaciones externas, carece de autonomía plena.El respeto por la autonomía de los pacientes exige una virtud de respeto cuyo objetivo serán las obligaciones generadas por el derecho del paciente supuestamente autónomo a ser respetado. El respeto a la autonomía obliga a no interferir en los derechos, deberes y valores de la persona enferma y a la aceptación de las opciones que manifieste.El principio de autonomía supone que una persona competente es una persona de capacidad plena, jurídicamente hablando. Es el paciente el que conoce mejor sus intereses y los de su familia, no el médico.Gracias a este principio (el de autonomía) son los pacientes los que tienen el derecho a decidir si quieren ser o no intervenidos, tras ser informados de los posibles riesgos, beneficios y alternativas a la intervención.Hasta 1973 la relación con el médico era paternalista y estaba regulada por el código deontológico, siguiendo la tradición hipocrática. Pero fue a partir de este momento, con la aparición del primer código de los Derechos de los Enfermos, cuando éstos comenzaron a llamarse a sí mismos “usuarios” y a cambiar sustancialmente su relación con el sanitario.En estos años, la vieja relación vertical-paternalista médico-paciente comenzó progresivamente a decaer como ideal  y se comenzó a propugnar como ideal otro tipo de relación más horizontal: usuario-sanitario.Muchos autores mantienen que la mejor interpretación del principio de respeto a la autonomía es que los actos y decisiones autónomas no deben ser coaccionados por los demás.Se dice que un paciente es competente cuando es psicológicamente capaz de comprender el significado de la información que se le transmite, contrastarla con su escala de valores y su situación actual, sopesar adecuadamente las distintas opciones posibles y las consecuencias de cada una, para, posteriormente, tomar una decisión coherente con todo lo anterior. El protocolo de la evaluación de la competencia, divide a las personas en 4 niveles:⇒ NIVEL 0 à nula competencia (incapacitados). ⇒ NIVEL I à baja competencia:
  • Criterios de competencia:
°          Conciencia básica de la propia situación médica.°          Asentimiento explícito o implícito a las opciones propuestas.
  • Son competentes:
°          Niños.°          Retrasados mentales severos y moderados.°          Demencias seniles moderadas.
  • Son incompetentes:
°          Pacientes semi o inconscientes por causa orgánica.°          Psicóticos activos, autistas.
  • Capacidades: necesitan tutoría para:
°    Consentir procedimientos eficaces.°    Rechazar procedimientos ineficaces.⇒  NIVEL II à mediana competencia:
  • Criterios de competencia:
°    Comprensión de la situación médica y del procedimiento propuesto.°    Capacidad de elección basada en las expectativas médicas.
  • Son competentes:
°    Adolescentes de más de 16 años.°    Retrasados mentales leves.°    Ciertos trastornos de la personalidad.
  • Son incompetentes:
°    Trastornos afectivos severos.°    Fobias al tratamiento.
  • Capacidades: deben compartir con su autor la responsabilidad del consentimiento de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos de eficacia dudosa.
 ⇒  NIVEL III à elevada competencia:
  • Criterios de competencia:
°    Comprensión reflexiva y crítica de la enfermedad y lo que ella conlleva en procedimientos.°    Decisiones racionales basadas en consideraciones racionales que incluyen su escala de valores.
  • Son competentes:
°    Adultos con mayoría de edad legal.°    Enfermos reflexivos y autocríticos maduros.
  • Son incompetentes:
°    Personas indecisas, cambiantes o ambivalentes.°    Ciertos trastornos neuróticos.
  • Capacidades: plena para asumir el consentimiento o rechazo del procedimiento, previa información dada al paciente.
 Para aclarar si un paciente tiene o no la autonomía en su decisión hay que tener en cuenta los siguientes factores:⇒  FACTORES COGNITIVOS à lo cognitivo se refiere a si el enfermo es o no capaz de percibir, de ver, de darse cuenta de lo más importante y sustancial de su estado clínico. Esto se debe sobre todo por un déficit en la capacidad mental para estructurar y organizar los datos necesarios para tomar una decisión racional. ⇒  FACTORES DE COHERENCIA O INCOHERENCIA CON SU SISTEMA DE VALORES à se refiere a si una vez demostrada su competencia cognitiva y conocida su trayectoria vital, toma una decisión acorde con ellos o no. En caso de que no lo sea, debemos dudar de su autonomía plena. Por tanto lo realmente importante es buscar si la decisión racional es genuinamente propia del paciente o si es fruto de coacciones internas o externas.Hay que tener en cuenta que sin una buena historia clínica no se puede plantear la reflexión ética fundamentada. ⇒  FACTORES COADTIVOS INTERNOS à son aquellos que condicionan la decisión y la convierten en extraña, debido a que previamente se han desestabilizado el orden de los valores del paciente. Por ello es importante la necesidad de conocer a los pacientes.Dentro de estos factores coactivos internos prevalecen el dolor, el sufrimiento, el miedo y la depresión. ⇒  FACTORES COADTIVOS EXTERNOS à cuando existe una fuerte dependencia hacia los valores de los demás. el paciente puede tomar decisiones vitales excesivamente condicionadas.Hay que tener cuidado con las “presiones psicológicas” ya que pueden ser utilizadas en demasía por los sanitarios para especular en exceso. Por ello los sanitarios deben tener en claro que toda persona es competente hasta que se demuestre lo contrario.Sin embargo, hay que tener en cuenta que los conceptos de autonomía y competencia no son lo mismo. La autonomía es autogobierno y la competencia es la capacidad para desempeñar una tarea. De esta forma una acción puede no ser autónoma pero sí competente, y viceversa. Algunos de los argumentos sobre si son o no competentes las decisiones de los pacientes son:⇒ FALTA DE DECISIÓN à se refiere exclusivamente a si la persona puede o no manifestar una opción.⇒ CAPACIDAD GENERAL PARA COMPRENDER à se refiere a si el paciente posee o no las capacidades cognitivas fundamentales para, en general, evaluar riesgos, beneficios o alternativas de tratamiento. Se determina a través de test de inteligencia y exámenes del estado mental.⇒ INCAPACIDAD PARA COMPRENDER LA INFORMACIÓN OFRECIDA à se busca averiguar si el paciente comprende el significado de la información ofrecida por el profesional sanitario y no si es capaz de comprender en general.⇒ NO APORTAR UN MOTIVO à el paciente manifiesta una decisión pero no la explica.⇒ APORTAR UN MOTIVO RAZONABLE à existen grandes discrepancias acerca de lo que es un motivo razonable.⇒ NO HACER UN CÁLCULO DE RIESGOS-BENEFICIOS à se refiere a que aunque el enfermo adujese motivos razonables no hubiera comparado o sopesado la balanza de riesgos-beneficios de su decisión.⇒ NATURALEZA DE LA DECISIÓN à se acepta la aceptación o rechazo de la intervención más que las razones que llevaron al paciente a tomar una decisión. Para juzgar esto se suele apelar a un criterio externo. Esta es la argumentación que más choca con la autonomía del usuario. 

CONSENTIMIENTO INFORMADO

 La filosofía del consentimiento informado se refiere a la necesidad del consentimiento libre con la debida información.En 1948 se fundó en Ginebra la Asociación Mundial de Médicos (AMM). Entre sus compromisos fundamentales se encuentra: “no permitiré que aspectos religiosos, racionales, raciales, de partido o de clase interfieran entre la profesión y los pacientes”.Los delitos de negligencia ya existían en el s XIX. En el que si al paciente se le ocurría oponerse a la decisión médica, su decisión se consideraba inválida y no se tenía muy en cuenta simplemente si el médico decidía que tal decisión podía perjudicar la salud del paciente.Es en los años 40 – 50 cuando entramos en la cultura de los derechos de los ciudadanos y es cuando comienzan a aparecer leyes que lo regulan. Hasta hace años la “práctica médica habitual” (praxis) la que medía la información a suministrar por el médico antes del consentimiento para la intervención.En 1950, en Europa apareció la convención europea para la salvaguarda de los derechos del hombre y de las libertades fundamentales. Esto se enmarca en el contexto de la declaración universal de los Derechos Humanos realizada por la OMS en 1948. Lo que subyace a esto es que se intente propugnar algo nuevo y lo nuevo es actuar en sanidad a través de una ética basada en el principio de autonomía. El que se domina a uno mismo puede decidir.Fue en 1946 tras el juicio de Nuremberg en el que se condenó a 7 personas a morir ahorcadas por experimentar con personas sanas y conscientes las pruebas de la vacuna del tifus. Fue aquí donde se reconoció que son los pacientes los que tienen el derecho a decidir si son o no intervenidos tras ser informado de los riesgos, beneficios y alternativas al tratamiento. En España también se comenzó a hablar en el lenguaje de los derechos, entre los cuales destacan:⇒  Derecho al consentimiento informado.⇒  Derecho a una muerte digna.⇒  Derecho a la privacidad. Con esto nos encontramos ante el problema ético de cara al paciente en el que se incluye: decir la verdad, cuándo y dónde, es decir, lo que se ha denominado como “la verdad tolerable”.En el consentimiento informado confluyen la ética y la ley porque ambas intentan plasmar el derecho a la información. Esto fue muy desarrollado en el momento en el que se implantaron las UCIS y UVIS.En febrero de 1973 en América del norte se declaró el primer Código de los derechos de los pacientes. Los 12 derechos eran especificaciones del derecho general al consentimiento informado.Según Reusselaer Von Potter (1971) la BIOÉTICA es el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias humanas y de atención sanitaria, en cuanto se examina esta conducta a la luz de valores y principios morales. Un ejemplo de valor es el valor que le otorga un ciudadano a su pierna, la cual va a ser amputada. El paciente lo valora de distinta manera que el médico, por lo que resulta necesario informar y hablar con el paciente.El consentimiento informado que sólo persiga los aspectos legales está prostituido.En 1981 el Consejo Judicial de la AMA (Asociación Médica Americana) hizo un cambio cualitativo asumiendo las funciones de comité de ética, lo que demuestra que, en medicina, la ética está por encima de la ley. Gracias a este comité se estableció que: “el derecho del enfermo a la decisión autónoma sólo puede ser debidamente ejercido si el paciente posee suficiente información que le permita una elección inteligente. El paciente debe tomar su propia decisión sobre el tratamiento”.El consentimiento informado consiste en la explicación a un paciente atento y mentalmente competente de la naturaleza de su enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos recomendados para a continuación solicitarle la aprobación para ser sometido a esos procedimientos. La presentación de la información al paciente debe ser comprensible y no sesgada, la colaboración del paciente debe ser conseguida sin coacción. Por ello el médico no debe sacar partido de la potencial dominancia psicológica sobre el paciente. La voluntariedad es el primero y más importante requisito del consentimiento informado. En la revelación de la información por parte del sanitario, compiten 3 criterios que conviene hacer complementarios:⇒ Lo que se suele hacer en la práctica profesional (“lex artis”)⇒ Hay que informar sobre lo que desearía saber una persona razonable.⇒ Criterio personalista à lo que necesite saber esa persona en concreto. Algunos aspectos sustanciales del consentimiento informado son:⇒ Voluntariedad.⇒ Información en cantidad y calidad suficientes.⇒ Competencia en las decisiones adicionales.

Conductas adictivas y salud

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LA MATRIZ ADICTIVA

 La matriz dl síndrome adictivo social reside en una relación anómala d tipo absorbente con el objeto adictivo. Esta relación se caracteriza por:⇒  La imposición del apetito adictivo sobre el control de la voluntad libre.⇒  El apetito adopta una forma psicomotora y se convierte en una pulsión.Por ello, los enfermos adictivos experimentan una falta de control ante la avalancha de la pulsión adictiva.La matriz adictiva supone un apetito excesivo y un apetito mórbido o patológico que implica un fallo de autocontrol y de la libre elección. Este fallo se extiende después a la libertad de acción, a partir de ese momento el sujeto se entrega a consumar el acto impulsional. Los procesos adictivos son una enfermedad de la voluntad, son el producto de una falta de voluntad.La adicción fue definida por la Organización Mundial Salud (OMS) como un impulso incontrolable dirigido hacia un objeto determinadoque se repite con un intervalo no demasiado prolongado. El problema es que no menciona a lo más característico de la adicción: la relación de entrega absoluta al objeto. 

EL ACTO IMPULSIONAL Y LAS RECOMPENSAS

 La existencia adictiva consiste un descomunal deseo que se potencia con el cortejo de imágenes mentales y psicomotoras. Este deseo toma una dirección hacia el exterior para convertirse en una pulsión adictiva. Dicha pulsión conduce a la persona a posesionarse del objeto adictivo.Los efectos inmediatos del acto pulsional dan lugar a una serie de experiencias gratificantes, descritas como premios, recompensas o reforzadores. Hay recompensas de varias clases:⇒  RECOMPENSA NEGATIVA: consiste en el alivio o supresión del malestar que acompaña a la pulsión adictiva no consumada.⇒  RECOMPENSA POSITIVA: se refiere a las recompensas que producen placer. Pueden tener un carácter primario o secundario:
  • Primaria: consiste en el efecto placentero producido de un modo directo en el momento de iniciar la entrega a la acción pulsional. (Hacer)
  • Secundaria: aparece en forma de placer asociado al comportamiento adictivo. (Pensar)
 Todas estas recompensas forman reacciones psíquicas de la personalidad del adicto. Tales reacciones se desarrollan con la descarga cerebral de dopamina, también denominada “molécula de la recompensa”.El carácter acentuado de una recompensa proviene, según los casos, de la reacción psíquica, de la modificación neuroquímica o de la unión de ambas. El nivel alcanzado por la descarga de dopamina en el cerebro podría utilizarse como marcador biológico de la enfermedad adictiva. 

FASES DEL CICLO ADICTIVO

 El ciclo de la dicción social patológica abarca las siguientes doce fases:⇒  Afición desmedida o apetito excesivohacia un objeto, del que puede hacerse muchas veces un uso abusivo (por intensidad o por frecuencia) pero sin pérdida del autocontrol.⇒  Organización existencial adictivaEl sujeto ha perdido la libertad ante el objeto y lo convierte en su centro existencial. Existe una preocupación por obtener el objeto y un descuido de las obligaciones laborales, sociales y familiares.⇒  Pulsión incontrolableel apetito excesivo se desinhibe por el deseo irrefrenable del objeto. La aparición de esta fase puede producirse por una activación provocada por algún estímulo externo o interno.⇒  Síndrome de privación o renuncia: se dan momentos forzados de alejamiento del objeto voluntaria o involuntariamente.  Las personas intentan resistirse al ansia adictiva cuyos síntomas pueden ser muy similares a los del síndrome de abstinencia.⇒  Acto impulsionales el climax del comportamiento adictivo. Se da una imposibilidad para resistirse a la pulsión adictiva y no se respetan las obligaciones laborales, familiares y sociales.⇒  Sistema de recompensaesta fase se encuentra ligada a la anterior en forma de recompensa o ganancias afectivas y sensoriales. Hay una ganancia negativa de liberarse del sufrimiento que aparece en el inicio del acto impulsional y un reforzamiento positivo porque provoca un placer inmediato (recompensas negativas y positivas).⇒  Postsaciedadesta fase aparece al extinguirse la exaltación placentera registrada en la fase anterior. La  extinción del placer tiene un carácter negativo. Al eliminarse totalmente los refuerzos placenteros suele prevalecer un estado de intensa labilidad afectiva.⇒  Contrarrecompensa: sólo aparece en individuos dotados al menos de una cierta espiritualidad. Surge al asentarse sentimientos de culpa o de vergüenza como consecuencia de la fase anterior. Tales sentimientos actúan frenando el comportamiento adictivo.⇒  Repetición de la impulsión adictivase da al cabo de unas horas, días o semanas. Se activa por factores internos o externos y aparece un aumento de la tolerancia.⇒  Consecuencias nocivas del comportamiento adictivopueden recaer sobre la vida del sujeto, de la salud física y de la salud social, lo que produce un progresivo deterioro profundo de la calidad de vida.⇒  Resistencia al cambiose desarrollan mecanismos psicológicos de la negación de la enfermedad. Estos mecanismos unidos al desconocimiento sobre estas enfermedades permite a las adicciones químicas y sociales pasar inadvertidas durante largo tiempo.⇒  Recaídas y recurrencias:
  • Recaídas: cuando la reincidencia aparece antes de haber pasado 6 meses a partir de la remisión completa.
  • Recurrencias: cuando se produce después del límite de la recuperación. Obedece la mayor parte de las veces a la influencia de emociones negativas, sobre todo de índole familiar.
 

DEFINICIONES

 ⇒ Toleranciaes el estado de adaptación caracterizado por la disminución de la respuesta a la misma cantidad de droga o por la necesidad de una dosis mayor para provocar el mismo grado de efecto farmacodinámico. Sería la adaptación del organismo a la sustancia, un proceso natural de adaptación.⇒ Tolerancia cruzadafenómeno en el que se toma una droga y aparece tolerancia no sólo a esa droga sino también a otra del mismo tipo o a veces a otro contexto.⇒ Dependencia cruzadacapacidad de una droga para suprimir el síndrome de abstinencia producido por otra (como la metadona con la heroína y los tranquilizantes con el alcohol). ⇒ Dependencia psicológicaconsiste en la compulsión a consumir periódicamente la droga para experimentar un estado afectivo positivo (placer, bienestar, euforia, sociabilidad,…) o librarse de un estado afectivo negativo (aburrimiento, timidez, estrés,…).⇒ La razón fundamental por la que una sustancia genera una dependencia no es por el efecto de esa sustancia en el cuerpo sino por la interpretación que da el sujeto a esa sustancia y a su consumo.Es difícil de superar puesto que puede cumplir alguna función psicológica: obtener satisfacción, superar el aburrimiento, afrontar la ansiedad, tolerar la frustración, establecer relaciones sociales,…También hay una dependencia física pero es más importante la psicológica porque hay que tener en cuente que, después de pasar un síndrome de abstinencia, un adicto puede recaer por esa dependencia psicológica.⇒  Dependencia física: consiste en un estado de adaptación que se manifiesta por la aparición de intensos trastornos físicos (síndrome de abstinencia) cuando se interrumpe la administración de la droga o se influye en su acción por la administración de un antagonista específico. 

LOS TIPOS DE ADICCIÓN PATOLÓGICA

 ⇒ Adicciones químicas:
  • Drogas estimulantes: cocaína, tabaco, anfetaminas, cafeína, drogas de síntesis.
  • Drogas depresoras: barbitúricos, benzodiacepinas, heroína, metadona, alcohol, cánnabis, tranquilizantes y esteroides.
⇒ Adicciones sociales:
  • Adicción a la televisión: existen de dos tipos:
–   Teleabuso: consiste en la contemplación habitual de cantidad excesiva de TV (más de tres horas al día). Se da a todas las edades y puede darse síndrome de abstinencia.–   Telefijación: consiste en la contemplación de la TV en solitario, actitud silenciosa, haciendo caso omiso a la compañía,…
  • Adicción a las compras: también se denomina consumopatía. Resulta mortificante tanto para la persona como para la familia. Consiste en una entrega desaforada o desorbitada a la adquisición de artículos y cosas no sólo no absolutamente necesarias sino hasta superfluas e incluso inútiles. Las cosas innecesarias se vuelven necesarias. Hay tres formas del síndrome de la compra: consumopatía simple, consumopatía sintomática de un trastorno psiquiátrico y adicción a la compra.
  • Adicción a Internet: existen 4 tipos:
–   Adicción al ordenador: tienen una necesidad absoluta de utilizar el ordenador para sentirse libre de ansiedad y otros signos de malestar.–   Adicción a Internet: el perfil del adicto a Internet es un joven estudiante o de profesión liberal, de alto nivel cultural, instalado en la ciudad, de clase social media o alta, con dominio de inglés y conocimientos de informática, de personalidad insegura o introvertida y en ocasiones apresado por una situación de aislamiento o de conflicto con la pareja o familia, y tal vez con carencias afectivas.–   Cibercomunicación: los usuarios de Internet que más fácilmente quedan atrapados por la red son los que se sirven de ella para buscar compañía o comunicación, o sexo o amor. Lo que engancha con preferencia al sujeto en la cibercomunicación es el ciberromance y la conversación erotizada, actividades que atraen más a la población femenina.–   Cibersexo: el sexo es el tema más buscado en Internet. Se podrían diferenciar 3 características del cibersexo consideradas como responsables del abuso o la adicción:1º Es barato, legal, cómodo y disponible.2º Es privado y anónimo.3º Es carente de huellas, libre de riesgos de transmisión de enfermedades sexuales.Las dos formas de adicción al cibersexo son la masturbación solitaria estimulada con pornografía y la masturbación interactuada menos ilustrada (mediante cámara web).
  • Fagoadicción: clasificación:
–   Anorexia mental o nerviosa.–   Bulimia adictiva o pura (con peso anormal o sobrepeso).–   Hiperfagia adictiva depresiva, neurótica o psicosomática (con obesidad).–   Hiperfagia adictiva monoalimentaria, sobre todo el chocolate (con peso variable).
  • Adicción al trabajo: es una de las adicciones más difíciles de tratar, una de las que cursa con mayor prolongación sin detectarse. Dos pistas para reconocer al adicto al trabajo:
–   Excluyen cualquier actividad no relacionada con el trabajo.–   Dedican casi todo su tiempo y energía a su ocupación laboral.
  • Adicción al juego: el mayor número de abusos se produce en los juegos de azar o dinero. Existen 4 tipos de jugadores: profesional, social o recreativo, problema y excesivo o inmoderado. Se caracterizan por presentar: organización existencial, entrega incontrolada, logro de un inmenso placer, repetición del acto de jugar y acumulación progresiva de consecuencias adversas.
  • Adicción al sexo: los criterios para considerar una conducta sexual como adictiva son
–   Consumir una gran cantidad de tiempo en actividades necesarias para preparar la conducta sexual o recuperarse de sus efectos (existencia adictiva).–   Desarrollar una conducta sexual más frecuente o intensa de lo pretendido (acto impulsional).–   Fracasar en el deseo persistente o el esfuerzo inútil de cortar o controlar la conducta sexual (acto impulsional).–   Continuar con la conducta sexual a pesar del problema físico o psicológico persistente o recurrente, que ha sido causado por tal conducta (reiteración).–   Abandonar o reducir las actividades sociales, ocupacionales o recreativas a causa de la conducta sexual (efectos nocivos).–   Presentar la tolerancia definida como:A.   el incremento necesario de la cantidad o la intensidad de la conducta sexual con el efecto deseado;B.   la disminución del efecto implicado por la conducta sexual al mismo nivel de intensidad.–   Experimentar la supresión es una de estas formas:A.   el síndrome de abstinencia psicofisiológico característico, o los cambios psicológicos suscitados por la interrupción de la conducta sexual;B.   la entrega a la conducta sexual para mejorar o evitar los síntomas de supresión. 

ACTUACIONES PARA PREVENIR EL USO DE LAS DROGAS

 

⇒ El consumo de tabaco, alcohol u otras drogas en presencia de sus hijos, puedes transmitirles unas pautas de conducta poco saludables.⇒ Evite mostrar una actitud tolerante o positiva respecto a cualquier droga en presencia de sus hijos.⇒ Establecer, una serie de normas razonables y claras que regulen la vida familiar, detallando las responsabilidades de cada uno de los miembros de la familia, los horarios, etc.⇒ Evitar posiciones y actitudes excesivamente autoritarias o severas con los hijos, así como excesivamente permisivas.⇒ Evite comentarios de rechazo hacia los hijos.⇒ Mostrar un trato de confianza que favorezca una relación de confianza mutua.⇒ Prestar apoyo emocional, escuchar sus problemas y preocupaciones.⇒ Dialogue y mantenga una comunicación fluida con sus hijos.⇒ Reconozca los esfuerzos que realicen sus hijos, valorando sus progresos y haciéndoles saber que cuentan con su aceptación, a pesar de sus posibles defectos o limitaciones.⇒ Compartir metas y expectativas de futuro.⇒ Ayudar  a identificar situaciones de riesgo para el consumo de drogas.⇒ Informar con objetividad sobre las drogas y sensibilizar sobre los riesgos que conforman el consumo de éstas, evitando magnificar sus efectos.⇒ Ayudar a rechazar las presiones de sus compañeros y amigos para que consuman drogas.⇒ Colaborar con los hijos en la superación de sus problemas de timidez o de relacionarse con los demás. Explicar que muchas de las cosas o situaciones que les provocan inseguridad no tienen razón de ser, que son naturales en la adolescencia.⇒ Reforzar la autoestima y la confianza en sí mismos.⇒ Trasmitir y fomentar valores sociales positivos.⇒ Fomentar conductas y hábitos saludables, mostrando cuidados por la higiene personal, el mantenimiento de una dieta equilibrada, la realización de ejercicio físico, los horarios para el descanso nocturno, etc…⇒ Enseñar a  tomar decisiones, a tener en cuenta las ventajas e inconvenientes de cada una de las posibles opciones, a sopesarlas y a mantenerse firmes una vez tomada la decisión.⇒ Ayudar a manejar las situaciones que les producen un estrés excesivo.⇒ Utilizar adecuadamente el tiempo libre. 

FORMAS DE PREVENCIÓN DESDE EL ÁMBITO FAMILIAR

 

⇒ Los principales problemas que se presentan en los adolescentes son:
  • Se sienten deprimidos y solos.
  • Insatisfechos con su vida.
  • Incapaces de superar los problemas y dificultades.
  • Carecen de perspectivas de futuro.
  • No identifican un proyecto de vida autónomo.
  • Se refugian saliendo con otros jóvenes, consumiendo                drogas (legales o ilegales).
  • Carecen de referentes sociales claros.
 ⇒ Los adolescentes, cuando consumen drogas, revindican (inconscientemente):
  • Que los padres actúen como tales.
  • Que les enseñen lo que está bien o mal.
  • Que les marquen normas y límites.
  • Que padres y otros agentes sociales faciliten conocimientos, destrezas y habilidades para afrontar los retos y dificultades cotidianos.
 ⇒ Algunas formas de prevenir el consumo de drogas, según los Modelos Educativos de Apoyo (M.E.A.) son:
  • Sensible a las necesidades del desarrollo.
  • Establecimiento de normas que regulen las normas de convivencia familiar.
  • Normas explicadas y argumentadas a los hijos.
  • Deben quedar claros los roles y responsabilidades de padres e hijos.
  • Refuerzo y motivación vs. Castigo
  • Favorecer el diálogo.
  • Hijos se sientan aceptados y queridos.
 ⇒ Papel de los padres en la prevención:
  • Evitar la influencia de factores o circunstancias que aumenten los riesgos de que los hijos consuman estas sustancias.
  • Fomentar actitudes, valores, comportamientos y habilidades personales y sociales que ayudarán a los jóvenes a protegerse y evitar su uso.

Hábitos de nutrición y salud

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La nutrición es esencial para la salud y, a su vez, la salud es un problema de cada uno.Un estudio revela que el sobrepeso caracteriza al 41% de los pacientes diagnosticados con cáncer de esófago. Por lo tanto, para este cáncer, el sobrepeso es uno de los mayores factores de riesgo. El 40% de los pacientes con este cáncer, presenta también el hábito de fumar (2º factor de riesgo). Otros factores de riesgo como el reflejo esofágico y un bajo consumo de verdura, influye en el 79% de los pacientes con cáncer de esófago.En el 72% de los cánceres celulares escamosos, los pacientes, bebían alcohol y cerca del 90% de estos cánceres se atribuían al conjunto de alcohol, tabaquismo y baja ingesta de frutas y verduras.Para otros adenocarcinomas como los de estómago, se ha demostrado que toman mucho nitrito, principal factor de riesgo en estos cánceres (42%). Ya hay datos científicos que demuestran que la alimentación influye directamente en la posibilidad de padecer cáncer.Así mismo, existe un cambio cultural creciente en la preocupación por la comida y la delgadez.En EE.UU. se ha visto que el 45% de las amas de casa hacen dieta, casi 1 de cada 2. El 56% de mujeres de entre 25 y 54 años hacen dieta. El 73% la hace por estética, no por salud. Una de cada 14 muertes que hay en todo el mundo está provocada por el bajo peso de neonatos y madres. En el año 2000 esta fue la causa de muerte de 3.4 millones de niños y madres; y de esos 3.4 millones, la mitad fueron en África debido a la malnutrición.En los países en desarrollo, la desnutrición fue un factor coadyudante en más de la mitad de las muertes de los niños. Muchas de estas muertes se habrían podido evitar con medidas preventivas tales como: dar vitamina A, hierro y zinc. Actualmente son 3 millones de muertes las que se asocian al sobrepeso. Hay 1000 millones de personas que están en riesgo debido a que son obesos. En 20 países de Europa Occidental, el exceso de kilos se cobra al año 320.000 vidas.Por su parte, en los países pobres, unos 170 millones de niños pesan menos de lo debido por falta de alimentos.Mil millones de adultos en todo el mundo, sin distinción entre países o cantidad de ingresos netos, sufren sobrepeso u obesidad. Somos seres vivos y, como tales, para vivir necesitamos elementos nutricionales. La naturaleza aporta todo lo necesario para que el desarrollo biológico sea armónico (la naturaleza aporta lo necesario para que se desarrolle el SH).No hay que olvidar que la conducta alimentaria es, como su propio nombre indica, una conducta. Si no hay un trastorno de la conducta alimentaria es porque el SNC regula esa conducta (la normal regulación del SNC se dirige también a la conducta). La sensación de hambre procede tanto de estímulos metabólicos como de receptores periféricos que están situados en la boca y en todo el tubo digestivo (que tiene 9 metros). Esto produce sensación y percepción de hambre, lo cual desencadena la conducta de alimentación. Cuando cesan esos estímulos, aparece la sensación de saciedad y dejas de comer porque ya no lo necesitas (se detiene la conducta alimentaria). Cuando el organismo precisa un nuevo aporte energético, se inicia de nuevo el ciclo. El individuo normal, en situaciones de no precariedad, tiene reacciones adaptadas a los estímulos de hambre y sed con respuestas correctas.El lugar en el organismo donde residen el núcleo funcional del hambre y la saciedad están localizados en el hipotálamo. Sin embargo, es a través de la corteza cerebral donde se establecen mecanismos mucho más complejos relacionados con la alimentación.En el caso de las conductas encaminadas a conseguir alimentos, supone la coordinación y correlación de percepciones sensoriales, almacenamiento de recuerdos de experiencias anteriores y vinculación de esta conducta con el mundo externo del sujeto.Estamos en un país en el que existe la comida de trabajo, las familias se reúnen para comer, los postres son peligrosos, etc.El proceso de la alimentación puede parecer automático y elemental, pero no lo es. Pasaron muchos siglos hasta que las anomalías en el proceso natural de la alimentación se reconocieran como una enfermedad. Incluso hoy en día, hay serias dificultades para delimitar lo que es normal de lo que no, en lo que a términos de alimentación se refiere.Las primeras referencias son del siglo XVI. Desde entonces aparecen referencias sobre personas que tienen conductas restrictivas alimentarias, que son vistas como anómalas.Con el paso de los años, ya no se dice que aquello tiene justificación religiosa o que es una conducta social alterada, sino que es una enfermedad médica. Respecto a la obesidad, se tardó muchos más años en verla como un problema médico, sino que se veía como un problema social y psicológicos que médico. A pesar de que la obesidad sugiere enfermedad física, se tardó más en reconocerse como tal.En las últimas décadas, medidas, incluso legales, están promoviendo la disminución de la estigmatización y la marginación basada en factores como: raza, religión y orientación sexual.La obesidad, sin embargo, parece mantener connotaciones negativas y marginales, y está alcanzando una forma socialmente aceptable de prejuicio y desprecio. Por estas, entre otras razones, esta enfermedad genera un gran sufrimiento psicológico.Hay estudios referidos a niños en etapa escolar, en los cuales se relaciona la autoestima personal, la imagen corporal y las burlas. Los resultados son estremecedores, pues sugieren que el hecho de ser objeto de burlas en referencia al temario corporal en la infancia y la adolescencia, es un factor de riesgo para el desarrollo de una imagen corporal y una autoestima sanas. El obeso puede llegar a odiar su cuerpo, al que puede llegar a considerar un enemigo. Puede llegar un momento en el que, incluso, se evite el contacto social por ello.Otros estudios recuerdan la importancia social, familiar… de ciertas prescripciones en ciertos contextos referidos a los obesos. Hay otros estudios sobre actitudes que algunos niños tienen sobre las personas con cuerpo obeso, a las que tachan de: “holgazanes, lentos, sucios, estúpidos, feos, tramposos y mentirosos”. Si a estos niños se les da la oportunidad de escoger entre niños con un peso normal y niños con alguna limitación física y niños obesos, los niños (al igual que los adultos), desplazan a los obesos al último lugar de elección.Las personas obesas tienen que enfrentarse a la estigmatización social. Los jóvenes obesos tienen menos probabilidades de encontrar pareja que personas que no lo son y, cuando lo encuentran, tienen más probabilidades de descender en la escala social.Si acceden al mundo laboral, suelen tener problemas discriminativos. Por ejemplo, hay estudios que demuestran que un 16% de empleados manifiestan que no emplearían a personas obesas bajo ninguna circunstancia y el 44% los emplearían bajo ciertas circunstancias especiales. En el personal sanitario, los médicos tienen un trato menos respetuoso con los obesos. Si se les pregunta por qué lo hacen, suelen contestar “porque los veo con falta de voluntad, feos y torpes”.Incluso los obesos aborrecen su propia apariencia, viendo su cuerpo como grotesco o despreciable, y piensan que los demás sólo los pueden ver como tal.La sociedad, por su parte, sanciona a los obesos. Esto hace que pensemos que una adolescente obesa es una población de riesgo (se estigmatiza socialmente la obesidad). Esto también puede estar detrás de la anorexia. Hay modelos de afrontamiento, como por ejemplo, el de Sobal, que está formado por 4 componentes:⇒  Ayudar a las personas a reconocer la presencia del estigma (“usted estigmatiza y usted está estigmatizado”).⇒  Prepararles para responder a las actividades de discriminación.⇒  Reaccionar ante estas actitudes.⇒  Reparar el daño causado por la estigmatización. En EE. UU. se creó la NAAFA (Asociación Nacional para el Avance de la Aceptación), que intentó luchar contra las fuentes de los prejuicios y de la discriminación de los obesos, velando por el cumplimiento de las leyes, resaltando la educación pública y cuestionando la frase de “cuanto más delgado mejor”. Al tratar con un obeso, entre el paciente y el terapeuta, debemos valorar los costes y los beneficios de la pérdida de peso. El criterio puede ser el siguiente: “Para aquellas personas que su obesidad no reporte problemas serios de salud o psicosociales, no merece la pena librar la batalla contra su enfermedad”.En muchos casos, quizás lo que realmente merezca la pena es aceptarse tal y como uno es, informarse en medidas alimentarias y costumbres sanas y no entrar en el perverso juego de que lo perfecto es lo ideal. Corporalmente hablando, la perfección es imposible. Estamos ante una sociedad que ha caído en la trampa del cuerpo 10, del cuerpo perfecto, del culto al cuerpo… Por tanto, la obesidad puede definirse en términos de salud o de cánones sociales y ambas cuestiones no siempre coinciden. El peso ideal para la sa­lud puede observarse en las tablas de peso de la Compañía de Seguros de Vida Metropolitan, o bien reflejarse en el índice de masa corporal (IMC). 

OBESIDAD: CÁLCULO Y PREVALENCIA

IMC (Índice de Masa Corporal) = Peso (kg) / Altura2(metros)
Tabla de equivalencias: 
  • < 18.5         – Peso insuficiente
  • 18.5 – 24.9 – Peso normal
  • 25 – 26.9    – Sobrepeso grado I
  • 27.9 – 29.9 – Sobrepeso grado II
  • 30 – 34.9    – Obesidad tipo I
  • 35 – 39.9    – Obesidad tipo II
  • 40 – 49.9    – Obesidad tipo III (mórbida)
  • > 50            – Obesidad tipo IV (extrema)
Sin embargo, los cánones sociales han dictado una norma de delgadez con un peso corporal inferior al ideal para la salud.La obesidad puede explicarse mediante el modelo de punto de partida o el del incentivo positivo. La primera teoría explica la obesidad a través de la existencia de un punto de partida para el peso corporal, mientras que la teoría del incentivo positivo sostiene que las personas aumentan de peso cuando disponen de gran cantidad de comida suculenta.La obesidad se relaciona con una mayor mortalidad, las enfermedades cardiacas, la dia­betes de la edad adulta y las enfermedades del tracto digestivo, aunque el vínculo entre el peso y la mortalidad atribuida a todas las causas se establece según una relación en forma de U; en otras palabras, las personas más delgadas y las más obesas son aquellas que enfrentan a un mayor riesgo de morir. La mayor parte de las personas con un sobrepeso moderado y que no tienen factores de riesgo coronario no presen­tan un mayor nivel de riesgo de padecer enfer­medades cardiacas o de mortalidad atribuida a todas las causas. Sin embargo, una obesidad severa, antecedentes de cambios cíclicos de peso y una acumulación excesiva del peso alrededor de la cintura en lugar de las caderas constitu­yen un riesgo de muerte atribuida a todas las causas, especialmente por enfermedades del corazón.La obsesión por la delgadez que fomenta nuestra cultura ha provocado el surgi­miento de infinidad de dietas, muchas de las cuales no son ni seguras ni permanentemente eficaces. Las personas que desean perder peso deberían incorporar a su rutina cierta clase de ejercicios en sus pro­gramas diarios. A pesar del reciente descenso del consumo de grasas, las personas que viven en los Estados Unidos pesan ahora más que nun­ca, porque el número de calorías que consumen ha aumentado.Por otro lado, al hablar de la obesidad y la delgadez, no podemos olvidar hablar de las dietas y los regímenes. Perder peso es más fácil que mantener la pér­dida de peso, pero los programas que incluyen una etapa post-tratamiento y un seguimiento frecuente pueden resultar útiles para ayudar a las personas a mantener un peso saludable. Los programas de modificación de la conducta sue­len resultar más útiles que otras clases de pro­gramas y, de hecho, las personas que experi­mentan cambios positivos en su vida después de perder peso pueden verse motivadas para mantener su nuevo peso. Por otra parte, los pro­gramas de modificación de conducta en niños obesos tienen mayor éxito a la hora de imple­mentar una pérdida de peso permanente que los programas similares efectuados en adultos.Someterse a régimen constituye una buena elección en algunos casos, pero no en otros. Las personas con obesidad mórbida y aquellas cuya relación cintura-cadera es elevada deben intentar perder peso y eliminar los kilos de más. Sin embargo, las personas que se someten a régi­men por razones estéticas podrían estar más sanas si no perdieran peso y aquellas que lo hacen y luego recuperan el peso original pre­sentan un mayor riesgo de mortalidad que los que son ligeramente obesos, pero son capaces de mantener un peso estable. De esta manera, el mantenimiento del peso, especialmente en las personas que no son severamente obesas, es un modelo más saludable que las fluctua­ciones de peso.Por último, a la hora de hablar de hábitos de nutrición y salud, hemos de hacer referencia a los llamados trastornos de la alimentación:Algunas personas se someten a un progra­ma de pérdida de peso que, al parecer, está más allá de su control y termina convirtiéndose en un régimen de ayuno total. Este trastorno de la alimentación denominado anorexia nerviosa es poco habitual, pero resulta más frecuente entre las mujeres jóvenes competentes y capaces. La anorexia es muy difícil de tratar con éxito, ya que las personas que la padecen continúan considerando que les sobra grasa, careciendo de motivaciones para modificar sus hábitos alimenticios.La bulimia es un trastorno de la alimenta­ción caracterizado por unas comilonas descon­troladas, generalmente acompañadas de un sen­timiento de culpabilidad y seguidas de vómitos y otros métodos de purga. Si bien las personas con bulimia difieren entre sí en ciertos aspectos, muchas de ellas comparten ciertas característi­cas personales. En general, en comparación con otras personas, tienen mayor predisposición a deprimirse, a abusar del alcohol y otras drogas, así como de robar objetos que no tienen la inten­ción de utilizar. Además, es muy probable que hayan sido víctimas de abusos sexuales duran­te la infancia, que no estén satisfechas con su propio cuerpo y que utilicen la comida para pro­curarse un alivio emocional.El tratamiento de la bulimia ha sido, por lo general, más eficaz que el de la anorexia, en par­te porque en la bulimia se tiene una mayor moti­vación para cambiar. Los fármacos antide­presivos se han utilizado con éxito limitado para tratar la bulimia, así como los programas con mayor éxito para tratar los trastornos de la ali­mentación son aquellos que incluyen técnicas cognitivo-conductuales que pretenden modifi­car no sólo los hábitos alimenticios, sino tam­bién las preocupaciones patológicas sobre el peso y la alimentación que caracterizan tanto a la anorexia nerviosa como a la bulimia.

Educación para la salud

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Existe bastante confusión entre promoción de la salud y prevención primaria de la enfermedad.Unos engloban ambas cosas y lo definen como “aquellas medidas diferentes del tratamiento de una enfermedad ya establecida, que ayudan a los individuos y las comunidades a mantener y mejorar la salud”. Este solapamiento se debe a la evidencia de que muchas actuaciones dirigidas a la promoción de la salud, son también importantes medidas preventivas, como por ejemplo, las actuaciones dirigidas al aumento de la práctica de la actividad física y deportiva, que es una medida de protección de la salud y también previene la aparición de ciertos trastornos cardiocoronarios u obesidad. Esto último es una medida de prevención de la enfermedad, que actúa en una dirección y además previene, por lo que se solapa. Pero, aunque es evidente el solapamiento y difícil de quitar, son dos conceptos muy distintos. Prevención es un término relacionado con la enfermedad y su referente es lo que llamamos patogénesis. Promoción es un término relacionado con la salud, y su referente es la salutogénesis. La promoción de la salud es bastante más que la evitación de la enfermedad. Supone un cambio revolucionario en el eje salud-enfermedad, dirigido sobre todo hacia la investigación de cómo se adquieren las creencias, actitudes, motivaciones y conductas prosalud, y luego a la elaboración y puesta en práctica de programas para la implantación y puesta en práctica de las mismas.Cajal entiende como promoción de la salud el conjunto de actuaciones encaminadas a la protección, mantenimiento y acrecentamiento de la salud de los individuos, grupos y comunidades. Los dos principios básicos de la promoción de la salud, que además pueden y deben ser complementarios, son:⇒  Las aproximaciones centradas en el individuo para mejorar su potencial de salud. Éstas son propias de la actuación clínica.⇒  Las aproximaciones centradas en la comunidad para mejorar el potencial de salud socio-ecológico de una comunidad. Esto es propio de la actuación comunitaria.Por ejemplo, un programa individual de promoción de la actividad física y deportiva debe ir acompañado de la oportuna construcción de instalaciones para su realización. Los objetivos y estrategias de la promoción de la salud a nivel individual serían:⇒ Objetivos:
  • Incremento del potencial de salud para optimizar la capacidad del ser humano de afrontar más adecuadamente las demandas ambientales y los problemas y riesgos de la salud.
⇒ Estrategias:
  • Tipo I: centrada en el sujeto:
°          Nutrición adecuada°          Ejercicio físico adecuado°          Inmunización contra agentes infecciosos°          Información sobre salud°          Aumento de la motivación para la salud°          Potenciación de hábitos saludables
  • Tipo II: centrada en el ambiente:
°          Aprovechar los servicios de salud°          Buscar apoyo social°          Evitar ambientes insanos°          Participar activamente en la salud ambiental Todo esto ha de englobarse en una filosofía, ha de ser una filosofía vital que genere en los ciudadanos los oportunos cambios en los valores y prácticas de la salud, de manera que la salud sea definitivamente percibida como un valor en sí misma. En coherencia con esta filosofía, hay que modificar hacia la salubridad conductas, hábitos y estilos de vida. Los objetivos y estrategias a nivel comunitario son:⇒ Objetivos:
  • Mejora del potencial de salud socio-ecológico, mejorando la salubridad física, química, biológica y socio-económica del ambiente con preservación de la naturaleza, planificación urbanística, control de la polución, campañas de vacunación, mejora de las condiciones de vida, mejora de las condiciones laborales, campañas educativas, elaboración de los programas de prevención de la salud.
⇒ Estrategias:
  • Políticas.
  • Educativas.
  • Legislativas.
  • Administrativas.
  • Adaptadas a las características biofísicas, culturales y socio-económicas de la comunidad a la que se destina.
 La estrategia básica de intervención en la promoción de la salud es la educación para su salud. Hay que dirigirlo a que las personas sientan la necesidad de cuidarse a sí mismos, de su familia y de la comunidad, llegando a modificar conductas y adquirir nuevos hábitos para conservar el estado de salud.La educación de la salud debe incluir la información a través de cualquier medio de comunicación, con respeto y rigor. Este es un medio ideal para que las personas se sensibilicen y adopten medidas adecuadas para mantener la salud, porque esto va más allá de la información, porque exige la promoción de estilos de vida saludables. Los programas de intervención comportamental educativa, se basan en el modelo de competencia, que es una estrategia de intervención destinada a facilitar a la persona el aprendizaje de habilidades y competencias que la capaciten para resolver sus problemas de salud. Estamos hablando del entrenamiento en competencia, que incluye:⇒ Entrenar en habilidad para el manejo de estrés. Por ejemplo: relajación, inoculación de estrés, detección de pensamientos rumiantes.⇒ Entrenamiento en habilidades sociales y de comunicación.⇒ Entrenamiento en solución de problemas y en la toma de decisiones.⇒ Entrenamiento en habilidades de planificación del tiempo libre. Requisitos para que las estrategias sean efectivas:⇒ Comunicación persuasiva, que informa y motiva el cambio de actitud.⇒ Hay que preparar las instrucciones específicas que orienten de forma adecuada.⇒ Diseñar las condiciones estimulares.⇒ Hay que planificar refuerzos contingentes. Esto causa la promoción y emisión de conductas y prácticas de salud.Los posibles programas de actuación se dirigen a ciudadanos, que no saben del tema. También pueden dirigirse a profesionales (profesores, médicos…) o a personas relevantes como los padres o compañeros. También puede ir dirigido a instituciones (que te intentan manipular).Los programas no deben diseñarse sin tener en cuenta que los niveles de actuación no se deben centrar únicamente en la conducta final, porque es el resultado de una serie de valores y creencias, de actitudes, normas, intenciones y decisiones.Son muy importantes los determinantes cognitivos (lo que piensa), actitudinales y motivacionales. En los últimos lustros, hay muchos modelos en el campo de la prevención de la enfermedad y en la promoción y protección de la salud, que aportan perspectivas teóricas importantes. La mejor edad para actuar en estos programas y crear estilos de vida saludables es la infancia. Hay una edad donde arraigan los hábitos, o se coge pronto o cada vez es más difícil cambiarlos. Es muy importante la familia y la escuela. Muy distinto es la educación al paciente, que requiere:⇒ Participación activa del paciente.⇒ Observación o cumplimiento del régimen terapéutico.⇒ Programas educativos para la restauración de la salud. Para obtener conductas positivas en este campo, hay que tener en cuenta:⇒ Instrucciones claras. Teniendo en cuenta que la adicción a las instrucciones hace que el individuo pase a la acción.⇒ Servicios adecuados⇒ El medio ambiente tiene que ser favorable (ejemplo: un programa de educación en la alimentación y nutrición, que pretende cambiar los ánimos y hábitos de la población en relación con el consumo excesivo de grasas animales. Un programa así debería incidir paralelamente en el medio ambiente variando la política alimentaria, promocionando que las industrias fabriquen alimentos con grasas vegetales (y no con animales), y limitando la concentración de grasas saturadas en los alimentos de uso común.⇒ El papel de los grupos sociales y sus líderes. Esto adquiere cada día mayor relevancia; cuanto más importante es el asunto, más importancia tiene el líder o el grupo. Es importante ganar a los líderes. El paso previo al desarrollo operativo de un programa de educación sanitaria suele ser la búsqueda de un líder.La promoción de la salud en la población depende en su mayor parte de medidas distintas a las que se prestan en el marco de los servicios de asistencia sanitaria.Las acciones de educación sanitaria formal en la escuela, medios de comunicación, etc. y el control del medio ambiente son (junto con el desarrollo económico y social de las poblaciones) medidas mucho más efectivas para el incremento y defensa de la salud del pueblo que las que prestan los profesionales sanitarios en los servicios de la salud. Los campos de acción de la educación sanitaria son cada una de las personas de cada comunidad, pero como las necesidades y las circunstancias de cada persona no son las mismas y además los objetivos a lograr pueden ser distintos, resulta que los programas de educación sanitaria se suelen dirigir a grupos o ámbitos concretos. Tipos de programas:⇒ Para personas sanas: niños y empresas.⇒ Para personas enfermas. Programa de educación para la salud para personas sanas y en la escuela Vamos a actuar sobre individuos en fase de formación, incluso física. También se forma social y mentalmente. Son personas que aún no han adquirido formas de comportamiento insanas. Además, son personas en periodo de aprendizaje y están en un proceso de asimilación de hábitos.Los objetivos son:⇒  Que los jóvenes desarrollen actividades e ideas o ideales que motiven a obtener el mayor grado posible de salud y bienestar.⇒  Que adquieran conocimientos necesarios para la promoción y protección de la salud.⇒  Establecimiento de hábitos esenciales para la salud.Cuanto más pequeños sean los niños en edad, incidiremos más en hábitos y actitudes. Si son mayores (más de 12 años) podemos dar bases teóricas de los hábitos adquiridos.Se pretende reforzar conductas positivas de salud e inculcarles conocimientos y actitudes nuevas. Esto es el fundamento de un estilo de vida sano en el futuro de la comunidad. O se hace ahora o no lo tendrían.Los agentes son:⇒  Maestro: el profesor es el agente de la promoción de la salud. Es el que debe promocionar la salud, ya que es el elemento integrado entre la escuela, la familia y la comunidad.⇒  Médico, psicólogo, enfermera escolar: hacen revisiones periódicas de salud que persiguen lo siguiente: acostumbrar a los niños a ser reconocidos estando sanos, intentar que el niño coja el hábito de seguir sometiéndose a estos exámenes estando sanos para prevenir:
  • En el curso del reconocimiento, los profesionales dan consejos e intuyen riesgos.
  • Prevención y control de enfermedades infecciosas.
  • Objetivo de vacunas.
  • Primeros auxilios.
⇒  Escuela: ha de tener como agente los dos objetivos siguientes:
  • Educación sanitaria por medio de una vida sana en la escuela, ambiente seguro, régimen de vida higiénico, relaciones personales adecuadas.
  • Educación sanitaria por medio de la enseñanza de la salud en la escuela. Inculcar actitudes, hábitos y conocimientos que capacitan al alumno para cuidar su propia salud y la de sus semejantes. Es muy posible que este niño llegue a casa y se dé cuenta de que todo lo que hace para estar sano no lo hace en casa.
En el contenido y gradación del mensaje como parte de nuestra enseñanza hay que ser comprensivos, estar muy pegados al terreno (no es lo mismo el Jaime Vera que el colegio privado de Massachussets). Hay que adecuarse a las necesidades de ellos: de los alumnos, de las familias y de la comunidad.El perito adecua su programa a las necesidades específicas de la escuela. Escuela rural: incidir en la higiene personal, zoonosis, alimentación, nutrición… Escuela urbana de alto nivel: drogas, salud ambiental, salud social…Los métodos más usados son:⇒  Enseñanza ocasional.⇒  Clase o exposición oral.⇒  Discusión en clase.⇒  Demostraciones.⇒  Excursiones.⇒  Conferencia.⇒  Charla.⇒  Programas de ordenador.⇒  Enseñanza por compañeros.La evaluación consiste en investigar los conocimientos, las actitudes y los hábitos positivos de salud adquiridos o modificados. Hay que hacer una evaluación previa a la actuación y luego una evaluación posterior y se comparan para ver si la actuación ha sido buena.Esto es muy eficaz para mejorar actitudes, pero es muy ineficaz para cambiar actitudes, por eso hay que empezar cuanto antes mejor. 

La adopción de comportamientos relacionados con la salud

 La mayor parte de las personas valoran la salud y desean evitar la enfermedad y la incapacidad. Sin embargo, mucha gente no se comporta de un modo que maximice su salud y minimice la enfermedad y la incapacidad. Los psicólogos han formulado diversas teorías o modelos en un intento de predecir y dar sentido a los comportamientos relacionados con la salud:⇒ Modelo de creencias sobre la saludSugiere que las creencias contribuyen significativamente al comportamiento de búsqueda de salud. Este modelo incluye 4 creencias o percepciones que deben combinarse para predecir los comportamientos relacionados con la salud:
  • La susceptibilidad percibida de la enfermedad o la incapacidad.
  • La gravedad percibida de la enfermedad o la incapacidad.
  • Los beneficios percibidos de los comportamientos promotores de la salud.
  • Las barreras percibidas para realizar los comportamientos promotores de la salud.
⇒ Teoría de la acción razonadaAsume que las personas son bastante razonables y que hacen un uso sistemático de la información para decidir de qué manera comportarse. Por otra parte, “consideran las consecuencias de sus actos antes de decidirse a adoptar un comportamiento dado” (Ajzen, 1985). Asimismo, la teoría de la acción razonada supone que el comportamiento está dirigido a un fin o a la obtención de un resultado y que las personas eligen libremente aquellos actos que consideran que les encaminarán en la dirección trazada.El factor determinante inmediato del comportamiento es la intención de actuar o no. Las intenciones, a su vez, están determinadas por dos factores. El primero es una valoración personal del comportamiento, es decir, la actitud personal hacia el comportamiento. El segundo es la percepción de la presión social para llevar a cabo o no la acción, es decir, la norma subjetiva. La actitud hacia el comportamiento está determinada por la creencia de que dicho comportamiento producirá resultados valorados de forma positiva o negativa.⇒ Teoría del comportamiento planificadoLa diferencia principal entre la teoría de la acción razonada y la teoría del comportamiento planificado es la posterior inclusión de la percepción del control que la gente tiene sobre su comportamiento. Cuanto mayor es el número de recursos y oportunidades que la gente cree tener, más firme será su creencia de que puede controlar su comportamiento. Las predicciones del comportamiento pueden realizarse a partir del conocimiento de:
  • La actitud de gente en relación con el comportamiento.
  • Su norma subjetiva.
  • Su control percibido del comportamiento.
Estos 3 componentes interactúan entre sí, configurando las intenciones de las personas en relación con su comportamiento. Además, el control percibido (la facilidad o dificultad que se tiene a la hora de obtener resultado conductuales deseados) puede tener una influencia directa sobre el comportamiento de las personas.⇒ Teoría de la autorregulaciónRecalca la interacción del comportamiento, el entorno y los factores personales, especialmente la cognición. Un componente importante de la variable de las personas es la autoeficacia.La autoeficacia hace referencia a las creencias de las personas sobre su capacidad de ejercer el control sobre los acontecimientos que afectan a sus vidas. La autoeficacia es un concepto específico, en lugar de global; hace referencia a la creencia de las personas que pueden adoptar aquellos comportamientos que les proporcionarán los resultados deseados en una situación particular. Bandura cree que la combinación de la autoeficacia con unos objetivos específicos es un importante elemento de predicción del comportamiento.⇒ Modelo del proceso de adopción de precaucionesSupone que cuando las personas empiezan a adoptar comportamientos nuevos y relativamente complejos destinados a protegerlas del peligro, atraviesan diversas etapas de credulidad sobre su susceptibilidad personal. Este modelo afirma que las personas atraviesan 7 etapas en su disposición de adoptar un comportamiento orientado a la salud:
  • Las personas no han oído acerca del peligro y no son conscientes del riesgo personal que corren.
  • Adquieren conciencia del riesgo y creen que otro también corren dicho riesgo, pero mantienen un sesgo optimista en relación con su propio nivel de riesgo.
  • Las personas conocen su propia susceptibilidad y aceptan la idea de que la precaución podría resultar eficaz en lo personal, pero aún no se han decidido a entrar en acción.
  • Las personas se deciden a entrar en acción, mientras que en otra de forma paralela,
  • deciden que dicha acción es innecesaria.
  • Las personas ya han tomado las precauciones destinadas a reducir el riesgo.
  • Esta fase implica mantener la precaución, en caso de resultar necesario.
Antes de entrar en acción, las personas deben percibir que los beneficios relativos de las precauciones son muy superiores al coste.⇒ Modelo transteóricoAsume que las personas progresan a través de 5 etapas, en las cuales el comportamiento experimenta una serie de cambios:
  • La precontemplación: no tienen intención de cambiar su comportamiento.
  • La contemplación: implica la toma de conciencia del problema y la idea de cambiar el comportamiento.
  • La preparación: incluye ideas y acción al mismo tiempo y realizan planes específicos para cambiar.
  • La acción: introducen cambios manifiestos en su vida.
  • El mantenimiento: intento de conservar los cambios introducidos, a la vez que se intenta no recaer.
 

La profesión del psicólogo de la salud

 Un objetivo principal de la psicología de la salud es ayudar a convertir el conocimiento en acción. El campo de la psicología de la salud se basa en la premisa de que la psicología puede contribuir a la salud de cuatro maneras principales:⇒ Acumulación de una mayor cantidad de información sobre comportamientos y estilos de vida y su relación con la salud y la enfermedad.⇒ Ayudar a promover y a mantener la salud.⇒ Contribuir a prevenir y tratar las enfermedades.⇒ Ayudar a formular políticas sanitarias y promover el sistema de salud pública.
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