Manejo de Úlcera Isquémica Infectada en Miembros Inferiores en el Paciente Geriátrico

Identificación del Paciente

Motivo de Consulta

Dolor de pierna

Enfermedad Actual

Paciente de 83 años de edad consulta al servicio de urgencias por una úlcera roja, oscura y purulenta, sin sangrado, que apareció en la cara medial de su pierna derecha. El cuadro se acompaña de inflamación general del miembro inferior, dolor de carácter agudo y pulsátil sin irradiación, además de vértigo sin náuseas como síntomas acompañantes.

Revisión por Sistemas

Síntomas Generales

• Niega fiebre, malestar general, tos, escalofríos, adinamia, astenia, anorexia, pérdida o aumento de peso.
• Niega insomnio, irritabilidad, hiperactividad e impulsividad.

Neurológicos

• Niega amnesia, temblores, convulsiones, cefalea, mareos, vértigo, disartria, fasciculaciones o parálisis.

Sistema Neurosensorial

• Todos los sentidos conservados.

Cardiorrespiratorio

• Niega hemoptisis, palpitaciones, ortopnea, disnea y edema.

Sistema Gastrointestinal

• Niega náuseas, dolor abdominal, distensión, pujo, tenesmo y estreñimiento.
• No refiere odinofagia, disfagia, vómitos, pirosis, prurito perianal, heces con moco o melenas.

Sistema Osteoarticular

• Niega artralgias, crepitaciones y rigidez mioarticular matinal.

Sistema Genitourinario

• Niega incontinencia, disuria, hematuria, pujo, tenesmo, poliuria y dolor lumbar.

Sistema Endocrino

• Niega bocio, vello, polidipsia y xerostomía.

Piel y Anexos

• Niega erupciones, prurito, manchas, caída de cabello, uñas frágiles o xerosis.

Signos Vitales

Antecedentes

Antecedentes Patológicos

Hipertensión arterial, Hipotiroidismo, Glaucoma.

Antecedentes Farmacológicos

Otros Antecedentes

• Quirúrgicos: Cirugía de vena várice a los 27 años.
• Tóxico-alérgicos: Alérgica a la penicilina.
• Ginecoobstétricos: Menarquia (no refiere), Menopausia: 57 años. Partos: 2, Vivos: 2, Abortos: 0.
• Hospitalarios: Niega.
• Traumáticos: Niega.
• Transfusionales: Niega.
• Sexuales/Venéreos: Niega.
• Vacunación: Niega.

Antecedentes Psicosociales

• Vivienda y entorno: Todos los servicios, casa familiar.
• Alimenticios: Alimentación normal, hiposódica e hipoglúcida.
• Hábitos y estilo de vida: Ama de casa.
• Sexualidad: No activa.
• Composición familiar: Esposo.
• Viajes: No refiere en los últimos seis meses.
• Mascotas: No tiene.
• Funcionalidad: Independiente (Barthel 100/100 antes de la hospitalización).
• Familiares: Padre falleció de Parkinson y su madre de causas naturales.

Examen Físico

• Facies: Compuesta.
• Estado general: Buenas condiciones generales, colaboradora.

Cabeza y Cuello

Paciente normocéfalo, con abundante cabello, sin masas, lesiones, excoriaciones, seborrea o áreas dolorosas en cuero cabelludo. Implantación normal de cabello en cuello y frente. Cejas bien implantadas, escleras anictéricas, pupilas isocóricas y normorreactivas. Oídos con buena inserción del pabellón auricular; nariz con tabique alineado y puente nasal normal.

Labios adecuadamente pigmentados, surcos vestibulares y mucosa bucal rosadas y húmedas. Paladar duro y blando sin alteraciones; amígdalas y orofaringe sin anormalidades. Lengua y piso de la boca normales. Dientes en aceptables condiciones.

Cuello móvil sin signos de rigidez nucal, simétrico a la inspección, sin presencia de adenopatías ni masas a la palpación. Latidos arteriales no visibles, sin ingurgitación yugular. Tráquea alineada con la línea media, desplazamiento deglutorio adecuado, sin agrandamiento de la glándula tiroides.

Tórax

Simétrico a la inspección, sin taquipnea o tirajes intercostales. Expansibilidad pulmonar conservada. Percusión resonante sin zonas de matidez posteriores; murmullo vesicular conservado. A la auscultación, ritmo cardiaco normal sin desdoblamientos o soplos.

Abdomen

No ascítico, sin signos de circulación colateral. Abdomen blando y depresible, sin masas o megalias a la palpación. Ruidos abdominales conservados. Signo de Mallet-Guy negativo, puño percusión negativa y signo de Murphy negativo.

Extremidades

Superiores sin edema. Pulsos radiales simétricos, con onda normal y frecuencia idéntica. Llenado capilar menor a 3 segundos. Temperatura adecuada en los pulpejos de los dedos.

Edema y sensibilidad al tacto en la pierna derecha. Dorsiflexión y plantiflexión conservadas. Extensión y flexión de ambas rótulas sin alteraciones.

Exploración Neurológica

Paciente consciente en estado de alerta.

Funciones Superiores Cerebrales

Orientada en persona, lugar y tiempo. Comprende el lenguaje verbal y escrito. Memoria a corto y largo plazo conservada.

Exploración de los Nervios Craneales

• Nervio olfatorio (I): No explorado.
• Nervio óptico (II): Utiliza lentes; agudeza visual lejana y cercana conservadas en ambos ojos. Distingue colores. Campo visual conservado a la campimetría por confrontación.
• Oftalmoscopia: No se realizó.
• Nervios oculomotores (III, IV, VI): Hendiduras palpebrales simétricas, mirada y movimientos conjugados normales. Sin supraversión de la mirada o nistagmus. Pupilas isocóricas y reflejos consensual y pupilar normales.
• Nervio trigémino (V): Porción motora y sensitiva conservadas.
• Nervio facial (VII): Movimientos y gestos faciales normales.
• Nervio vestibulococlear (VIII): Agudeza auditiva notablemente disminuida.
• Glosofaríngeo (IX) y Vago (X): Elevación del velo del paladar simétrica, úvula central, sin problemas de fonación. Reflejo nauseoso no explorado.
• Nervio accesorio (XI): Trapecio y esternocleidomastoideo con trofismo, fuerza y tono conservados.
• Hipogloso (XII): Protruye y mueve la lengua en todas las direcciones.

Sistema Motor

• Trofismo: Configuración muscular normal para la edad. Fuerza muscular contra gravedad conservada.
• Reflejos: Bicipital, tricipital, patelar y aquiliano normales.
• Sensibilidad somática: Superficial táctil y de dolor conservadas; no se exploró sensibilidad térmica.

Coordinación Motora y Equilibrio

Metrías hábiles, diadococinesia adecuada, marcha tambaleante con pierna derecha en varo. Coordinación estática adecuada.

Análisis

Paciente femenino de 83 años con antecedentes de hipertensión arterial, hipotiroidismo y glaucoma. Consulta por la aparición de una úlcera de aproximadamente 9 cm², purulenta y de mal olor en la cara interna de la pierna derecha, con inflamación general del miembro inferior. Presenta náuseas sin vómito, cefalea y vértigo.

Cuadro clínico compatible con úlcera isquémica de miembro inferior derecho infectada, secundaria a hipertensión arterial.

Diagnósticos Diferenciales

• Insuficiencia venosa
• Insuficiencia renal
• Diabetes
• Hiponatremia medicamentosa

Plan de Manejo

• Mantener hospitalizada con Vancomicina intravenosa.
• Angiografía bilateral de miembros inferiores.
• Tinción de Gram y antibiograma (en caso de no control con antibióticos iniciales).
• Electrolitos y creatinina en sangre.
• Dieta normal hiposódica e hipoglúcida, rica en ensaladas y frutas.
• Uso de medias que favorezcan la circulación sanguínea.
• Ejercicio físico.
• Tramadol y Diclofenaco si el dolor recurre.
• Continuar con el plan de medicamentos actual, vigilando efectos secundarios como desvanecimiento, pérdida de conciencia, aturdimiento, vértigo o depresión.

Medicamentos Actuales

Gracias.

Diego Alexander Casas Giraldo