Soporte Nutricional Avanzado en Patologías Complejas: VIH, Quemaduras, Trauma y Sepsis

VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana

El VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) es el agente causante de la infección del mismo nombre. El SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) representa la fase más avanzada de la infección por VIH.

Etiología del VIH

El VIH ataca y destruye las células CD4 del sistema inmunitario, esenciales para combatir infecciones. Su pérdida dificulta la capacidad del cuerpo para luchar contra infecciones y ciertos tipos de cáncer. Sin tratamiento, el virus puede destruir paulatinamente el sistema inmunitario y evolucionar al SIDA. El VIH pertenece a la familia de los retrovirus y fue descubierto en 1983 por Luc Montagnier.

Nutrición y VIH: Aspectos Clave

Normalmente, en las células, la información genética fluye del ADN de los cromosomas a las proteínas, vía ARN mensajero. Sin embargo, los retrovirus como el VIH tienen un mecanismo particular:

• Para infectar una célula, los retrovirus deben traducir su ARN en ADN e insertarlo dentro del ADN propio de la célula a infectar, proceso que realizan mediante la transcriptasa inversa.
• Generalmente, el periodo asintomático de la infección por VIH dura aproximadamente 10 años, aunque en algunos casos la enfermedad puede manifestarse a los 2 años.
• El paso a la enfermedad sintomática suele producirse por infecciones oportunistas, en relación directa con los niveles de Linfocitos T CD4+.

Signos y Síntomas Comunes del VIH

Los pacientes con VIH pueden presentar una variedad de signos y síntomas, incluyendo:

• Fiebre
• Neumonía
• Escalofríos
• Diarrea
• Faringitis
• Infecciones virales recurrentes
• Cefalea (dolor de cabeza)
• Úlceras
• Ansiedad
• Anorexia
• Fatiga crónica
• Malabsorción de nutrientes
• Sudores nocturnos
• Pérdida de peso involuntaria

Características Principales y Desafíos Nutricionales en VIH

La infección por VIH conlleva desafíos nutricionales significativos:

• Desnutrición energético-proteica: Es una característica común.
• Disminución de la ingesta energética: En pacientes VIH positivos, la ingesta energética suele estar disminuida, mientras que los requerimientos están incrementados. Esto se debe a lesiones a nivel oral y esofágico que causan dolor durante la ingesta de alimentos, así como a la fiebre.
• Hipercatabolismo: El proceso infeccioso induce un estado de hipercatabolismo.

Complicaciones Nutricionales Específicas en VIH

• Caquexia: Se define como la pérdida involuntaria de peso superior al 10% del peso habitual en un periodo de 6 meses, acompañada de diarrea o fiebre y debilidad.
• Pérdida de Peso: Resulta de una ingesta dietética inadecuada debido a alteraciones gastrointestinales (náuseas, vómitos, úlceras), depresión y ansiedad. También contribuye la malabsorción secundaria a procesos diarreicos y el incremento de los requerimientos energéticos.
• Anorexia: Ocasiona una pérdida de peso, disminución de grasa corporal y masa magra. Sus causas incluyen fiebre, infección, problemas gastrointestinales, efectos secundarios de medicamentos, úlceras y deficiencias de nutrientes.

Síndrome de Lipodistrofia Periférica en VIH

Este síndrome se caracteriza por una redistribución del tejido graso. Los pacientes experimentan pérdida de grasa en la cara y extremidades, con una reacomodación en la zona central y visceral. Se asocia a:

• Elevación de triglicéridos (Tg) y colesterol.
• Resistencia a la insulina y Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2).
• Dislipidemia.
• Esteatosis hepática.
• Acantosis nigricans.

Para su evaluación, la impedancia bioeléctrica es útil, mientras que los pliegues cutáneos pueden sobreestimar la masa libre de grasa y subestimar la masa grasa.

Consecuencias: Esteatohepatitis, Acantosis nigricans.

Otras Complicaciones Nutricionales

• Diarrea y Malabsorción: El VIH se ha encontrado en el epitelio intestinal, lo que explica la malabsorción y diarrea crónica. Entre el 59% y el 90% de los pacientes presentan diarrea. Las causas más frecuentes incluyen:
  1. Infecciones del tracto digestivo.
  2. Hipoalbuminemia: Si la albúmina disminuye, también lo hace la presión osmótica intestinal, lo que conduce a un mayor paso de agua y, por ende, a diarrea.
  3. Intolerancia a la lactosa secundaria a la diarrea.
  4. Degeneración nerviosa del sistema autónomo por el virus.
  5. Efectos adversos de medicamentos.
  6. Hipoclorhidria por la pérdida de células epiteliales gástricas, que provoca sobrepoblación bacteriana.
  7. Megadosis de vitaminas.
• Alteraciones Metabólicas: El gasto de energía en reposo es elevado. La infección por VIH estimula la liberación de citocinas, probablemente responsables del hipermetabolismo.

Objetivos del Tratamiento Nutricional en VIH

El tratamiento nutricional en pacientes con VIH busca:

• Proporcionar una cantidad adecuada de nutrientes.
• Revertir la caquexia, mantener el peso corporal y conservar la masa magra.
• Preservar el balance de proteínas.
• Mejorar la respuesta a infecciones.
• Minimizar los síntomas gastrointestinales y las complicaciones que interfieren en la ingesta y absorción de nutrientes.
• Mantener el cuerpo bien hidratado.
• De ser necesario, instituir nutrición parenteral total para evitar una mayor pérdida de peso (riesgo de mayor inmunodeficiencia).
• Mejorar la calidad de vida del paciente.

Manejo Nutricional en Pacientes Quemados

Las quemaduras son lesiones tisulares producidas por calor, sobreexposición al sol u otra radiación, o el contacto con productos químicos o electricidad.

Clasificación de las Quemaduras

• Quemadura de primer grado: Lesión leve que afecta solo la capa externa de la piel (epidermis). Causa enrojecimiento y dolor.
• Quemadura de segundo grado: Afecta tanto la epidermis como la segunda capa de piel (dermis). Puede causar hinchazón y hacer que la piel se vea roja, blanca o manchada. Es posible la formación de ampollas y dolor intenso. Pueden dejar cicatrices.
• Quemadura de tercer grado: Alcanza la capa de grasa que se encuentra debajo de la piel. Las zonas quemadas pueden adquirir un color negro, marrón o blanco. Pueden destruir los nervios, lo que ocasiona entumecimiento.

Complicaciones de las Quemaduras

Las quemaduras pueden llevar a diversas complicaciones, tales como:

• Infección bacteriana, que puede ocasionar infección en el torrente sanguíneo (sepsis).
• Pérdida de líquidos, incluyendo un volumen sanguíneo bajo (hipovolemia).
• Temperatura corporal peligrosamente baja (hipotermia).
• Problemas respiratorios por la inhalación de aire caliente o humo.
• Cicatrices o áreas estriadas producidas por un crecimiento excesivo de tejido cicatrizal (queloides).
• Problemas óseos y articulares, como cuando el tejido cicatrizal provoca acortamiento y tirantez de la piel, los músculos o los tendones (contracturas).

Tratamiento General de las Quemaduras

El tratamiento depende del lugar y la gravedad de la lesión:

• Las quemaduras solares y las escaldaduras menores generalmente pueden tratarse en casa.
• Las quemaduras profundas o extendidas requieren atención médica inmediata.

Tratamiento Nutricional en Pacientes Quemados

Evaluación del Gasto Energético

• El mejor método para conocer el gasto energético total se basa en la medición del gasto energético en reposo mediante la calorimetría indirecta.
• El aporte calórico total debe ser superior al recomendado para otros pacientes críticos, pero no debe superar el 200% del gasto energético basal.
• Las fórmulas para el cálculo de los requerimientos energéticos en quemados son las propuestas por:

Sustratos Energéticos de Utilización Preferente

• La glucosa es el sustrato energético utilizado de manera preferente por la herida producida por la quemadura.
• La eficacia del aporte de lípidos en el soporte nutricional del paciente quemado es limitada.

Aporte Proteico

La quemadura produce una degradación exagerada de proteínas mediada por la respuesta hormonal. La degradación proteica se correlaciona con la superficie corporal quemada (hasta valores del 40%), el gasto energético y la presencia de infección. Todo ello hace que los requerimientos proteicos de estos pacientes estén elevados:

• Se recomienda del 20% al 25% del aporte calórico en forma de proteínas, lo que equivale a una relación kilocalorías:gramos de nitrógeno de 80:1 a 100:1, o de 2.5-4g de proteínas/kg/día.
• El empleo de algunos aminoácidos con efecto fármaconutriente, como la arginina y la glutamina, puede resultar beneficioso debido a sus efectos sobre el metabolismo proteico, la función inmunitaria, la cicatrización y los mecanismos de defensa de la barrera intestinal.

Aporte de Vitaminas

Los requerimientos diarios estimados pueden ser insuficientes en estos pacientes debido a la gran pérdida tisular y al elevado grado de catabolismo. Por ello, se recomienda administrar, además de los requerimientos diarios establecidos, dosis adicionales de vitamina A, vitamina C y zinc.

Vía de Aporte Preferible para el Soporte Nutricional

• El tratamiento nutricional debe iniciarse de forma precoz y por la vía enteral siempre que sea posible.
• El uso de la nutrición parenteral total debe restringirse a aquellos pacientes que no puedan recibir los requerimientos energéticos por vía gastrointestinal y siempre teniendo presente las complicaciones relacionadas con esta vía de nutrición.

Abordaje del Paciente Crítico

Definición de Paciente Crítico

Un paciente crítico es aquel cuya condición patológica afecta uno o más sistemas, posee un riesgo actual o potencial para la vida y presenta condiciones de reversibilidad que hacen necesaria la aplicación de técnicas de monitorización, vigilancia, manejo y soporte avanzado.

Integración Metabólica en el Estado de Ayuno

Como respuesta al aumento de glucemia tras una comida, el organismo incrementa la síntesis y secreción de insulina, al tiempo que disminuye la de glucagón, para restaurar la normoglucemia a través de dos mecanismos:

• Disminuyendo la producción de glucosa hepática al reducir la glucogenólisis y la gluconeogénesis.
• Incrementando la metabolización periférica de glucosa en el músculo esquelético y en el tejido adiposo.

También se favorece el anabolismo lipídico y proteínico, y el exceso de glucosa se almacena en forma de glucógeno en el hígado, mediante la glucogénesis.

Sin embargo, en el estado postabsortivo (4 a 6 horas tras la ingestión de una comida) o en el ayuno (definido como la situación metabólica que se produce habitualmente por la mañana, tras permanecer sin comer durante 10 a 14 horas por la noche), se invierten los cambios metabólicos postprandiales antes citados, tendiendo a la hipoglucemia. El organismo debe entonces recurrir a sus reservas para obtener la energía necesaria para sobrevivir.

El ayuno no es un proceso estático ni homogéneo, sino que evoluciona a medida que se prolonga en el tiempo, activando mecanismos metabólicos adaptativos. Así, dependiendo de la duración, se pueden distinguir las alteraciones metabólicas de las primeras 48 horas y las que ocurren en los días siguientes e incluso semanas.

Estrés Metabólico

El estrés metabólico es un proceso patológico con gravedad suficiente para desencadenar una respuesta funcional, endocrina y metabólica, con el objetivo de proporcionar los sustratos energéticos necesarios para el mantenimiento de las funciones vitales y la recuperación de los órganos lesionados.

Existen dos fases en la evolución de la respuesta fisiológica al estrés:

1. Fase Hipodinámica o Fase Ebb: Comienza tras la agresión y dura 24-72 horas. Se caracteriza por una intensa actividad simpática, con una caída del gasto cardíaco, provocando hipoperfusión tisular y una disminución simultánea del transporte y consumo de oxígeno.
2. Fase Catabólica o Fase Flow: El tiempo de inicio promedio es de 5 días posterior a la lesión, pudiendo mantenerse esta fase hasta por nueve meses. A su vez, muestra dos fases específicas: aguda y de adaptación.

Trauma: Lesiones Severas y su Impacto

El trauma se define como una lesión severa a nivel orgánico, resultante de la exposición aguda a un tipo de energía (mecánica, térmica, eléctrica, química o radiante) en cantidades que exceden el umbral de la tolerancia fisiológica.

Cerca del 60% de los pacientes politraumatizados corresponden a eventos posteriores a un accidente de tránsito, con una alta tasa de mortalidad. Por ello, el trauma ha desplazado a otras patologías, como las enfermedades infectocontagiosas, pasando del 9º lugar a un 3º-4º lugar entre las causas de muerte en la estadística global.

Los eventos fatales en pacientes politraumatizados se pueden distribuir en tres tiempos o picos (distribución trimodal de la muerte por accidentes):

• Inmediato: En esta etapa fallece el 50% de los pacientes, de forma instantánea tras el evento. Generalmente es consecuencia de lesiones muy severas y con muy pocas probabilidades de responder a algún tratamiento de rescate, como lesiones cardíacas o de grandes vasos, o lesiones severas vertebromedulares a nivel alto.
• Precoz: Fallece el 30% de todos los pacientes que sobreviven a la etapa previa. Estos fallecimientos ocurren minutos u horas posteriores al evento y pueden deberse a:
  • Traumatismo encefalocraneano.
  • Lesiones viscerales (hígado, bazo, riñón).
  • Traumatismo torácico (hemotórax, neumotórax, taponamiento cardíaco).
• Tardío: Fallece el 20% de los pacientes que llegan a esta etapa. Estos fallecimientos ocurren luego de presentar infecciones severas, shock séptico o disfunciones orgánicas múltiples.

Sepsis: Una Emergencia Médica Crítica

La sepsis se presenta en pacientes que desarrollan una respuesta inflamatoria importante con fallo de al menos un órgano, sin incluir a aquellos que permanecen en la UCI solo para monitorización. Es la respuesta abrumadora y extrema del cuerpo a una infección, constituyendo una emergencia médica potencialmente mortal.

Sin un tratamiento rápido, la sepsis puede provocar daños en los tejidos, falla orgánica e incluso la muerte. Ocurre cuando una infección desencadena una reacción en cadena en todo el cuerpo. Las infecciones bacterianas son la causa más común, pero otros tipos de infecciones también pueden provocarla.

Nutrición en el Paciente Séptico y Crítico

La malnutrición calórico-proteica, tanto antes como durante la hospitalización, se asocia a un incremento de la morbimortalidad en los pacientes. Un buen aporte nutricional es esencial para el funcionamiento celular y la reparación de tejidos.

La malnutrición se asocia con:

• Debilidad muscular.
• Incremento de las infecciones hospitalarias.
• Aumento de la estancia en cuidados intensivos.

La prevalencia de malnutrición calórico-proteica en pacientes hospitalizados se estima entre el 20% y el 40%. Muchos pacientes críticos (80-90%) requieren soporte nutricional mediante fórmulas de nutrición enteral o suplementos orales. En un 10-15% de los casos, la nutrición enteral está contraindicada y se precisa la nutrición parenteral.

Fisiopatología de la Malnutrición en Pacientes Críticos

Las complicaciones incluyen un aumento de la morbilidad por infecciones, disfunción multiorgánica, incremento del tiempo de hospitalización y mayor mortalidad. Infecciones, cirugías y situaciones de estrés aumentan los requerimientos energéticos, proteicos y de micronutrientes.

• Baja Ingesta:
  • Anorexia por enfermedad.
  • Inapetencia o intolerancia a la dieta hospitalaria.
  • Depresión por enfermedad.
  • Dolor u otros síntomas (náuseas, vómitos, diarrea, disfagia, xerostomía, glositis).
• Aumento de Requerimientos:
  • Alto gasto energético.
  • Aumento en la degradación de proteínas.
  • Incremento en el uso de sustratos endógenos.
  • Aumento de las necesidades por cicatrización o reparación de tejidos.
  • Inflamación.
  • Fiebre.
• Aumento de Pérdidas:
  • Fístulas.
  • Diálisis.
  • Diarreas.
  • Vómitos.
  • Descamación.
  • Drenajes.
• Factores Externos:
  • Ayunos prolongados por cirugía o estudios.
  • Escasa detección de cambios nutricionales.
  • Desconocimiento de nutrición por el personal.
  • Escaso seguimiento.
  • Ausencia de protocolos de manejo nutricional.

Valoración Nutricional en el Paciente Crítico

• Datos Analíticos:
  • Proteínas plasmáticas: albúmina, prealbúmina, transferrina, proteína transportadora de retinol. Estos valores suelen estar disminuidos por la inflamación o infección. Un nivel normal de albúmina es de 3.5-5.0 g/dL.
• Exploración Física:
  • Peso corporal y cambios en el peso.
  • Signos de malnutrición: pérdida involuntaria de un 5% del peso en 1 mes o de ≥10% en 6 meses.
• Datos Clínicos y Cálculo de Requerimientos:
  • Pérdida de peso: anorexia, síntomas gastrointestinales como vómitos y dolor abdominal que llevan a una ingesta disminuida y pérdida de peso.
  • Fórmula de Harris-Benedict: Debe ajustarse con la multiplicación de un factor de estrés:
    • 0.8-1.0: Pacientes desnutridos y con poco estrés.
    • 1.2-1.4: Pacientes moderadamente estresados.
    • 1.5-2.0: Pacientes con estrés severo.

    GET (Gasto Energético Total) = GEB (Gasto Energético Basal) x FACTOR DE ESTRÉS

  • Peso Real: Utilizado en pacientes desnutridos y normonutridos.
  • Peso Seco: Utilizado en pacientes con edema.
  • Peso Ajustado: Utilizado en pacientes con obesidad.

Nutrición Enteral en el Paciente Crítico

La nutrición enteral (NE) es el suministro de nutrientes a través de una sonda, colocada de un extremo en el exterior y del otro en distintos tramos del tubo digestivo (estómago, duodeno o yeyuno), suprimiendo las etapas bucal y esofágica de la digestión. Es la vía preferida cuando la alimentación oral no es posible y si el tubo digestivo está funcionando y permite absorber nutrientes, lo cual se evidencia por:

• Presencia de ruidos intestinales.
• Abdomen blando y no doloroso.
• Paso de gases intestinales o heces.
• Apetito intacto.

La ASPEN (Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral) recomienda que la NE se inicie en el paciente crítico que no es capaz de mantener la ingesta voluntaria, ya que:

• Modula la respuesta inmune.
• Disminuye el riesgo de translocación bacteriana y de infección sistémica.
• Evita complicaciones relacionadas con el catéter.
• Estimula el flujo sanguíneo.
• Induce la liberación de hormonas gastrointestinales.
• Tiene un bajo costo.

Debe iniciarse de manera precoz para lograr una menor permeabilidad intestinal, atenuación de la respuesta inflamatoria y disminución de citoquinas.

Indicaciones de la Nutrición Enteral

• Anorexia, desnutrición.
• Enfermedades psiquiátricas.
• Disfagia.
• Alteraciones neurológicas.
• Quemaduras de alto grado.
• Radioterapia o quimioterapia.
• SIDA.

Contraindicaciones de la Nutrición Enteral

• Vómitos, regurgitación.
• Diarrea intratable (>1500 mL/día).
• Reposo intestinal (pancreatitis aguda).
• Obstrucción intestinal.
• Hemorragia digestiva.

Selección de Vías de Acceso para Nutrición Enteral

1. No Invasivas:
   • Sonda Nasogástrica.
   • Sonda Nasoduodenal.
   • Sonda Nasoyeyunal.
2. Invasivas/Quirúrgicas:
   • Esofagostomía.
   • Faringostomía.
   • Gastrostomía.
   • Duodenostomía.
   • Yeyunostomía.

Tipos de Fórmulas de Nutrición Enteral

Las fórmulas dependen de los requerimientos del paciente y de su enfermedad, considerando su capacidad digestiva y absortiva, el órgano afectado y la restricción de líquidos (en caso de edema).

• Poliméricas:
  • Contienen proteínas, lípidos e hidratos de carbono en forma de grandes moléculas, sin hidrolizar.
  • Presentan un agradable sabor y una baja osmolaridad.
  • Están indicadas en pacientes con buena capacidad absortiva y digestiva.
• Oligoméricas o Semielementales:
  • Los nutrientes se presentan en forma predigerida. Su administración es lenta y progresiva para evitar intolerancias y diarreas.
  • Las proteínas se presentan como oligopéptidos (2-6 aminoácidos) y algunos aminoácidos libres.
  • Los hidratos de carbono (HCO) se suelen aportar como polímeros de glucosa de cadena media o corta, y las grasas en cantidades variables de triglicéridos de cadena media.
  • Requieren una función intestinal mínima para su absorción.
  • Están indicadas cuando existe una disminución en la capacidad anatómica o funcional del tubo digestivo o cuando se requiere reposo intestinal.
  • Poseen mayor osmolaridad y presentan escasa palatabilidad.
• Modificadas o Elementales:
  • Compuestas por aminoácidos libres, triglicéridos de cadena media y maltodextrina.
  • Fórmulas de alta digestibilidad y baja alergenicidad.
  • Indicadas en síndrome de malabsorción, alergias, desnutrición o en condiciones gastrointestinales que no responden a fórmulas semielementales.

Velocidad de Administración de la Nutrición Enteral

• Bolos: Administración con jeringas o por gravitación. Es exclusiva para las sondas que van hacia el estómago. Se administra en 10-20 minutos cada 4-6 horas, procurando que no exceda 30 ml por minuto lo infundido.
• Intermitente: Se administra cada 20 a 30 minutos con un equipo de goteo por gravedad. Causa pocos efectos gastrointestinales secundarios.
• Continua: Se administra cada 12 o 24 horas por bomba de infusión. Es la mejor tolerada.

Características de las Fórmulas Enterales

• Casi todas contienen 1 kcal/mL, pero también las hay de 0.6 kcal/mL, 1.5 kcal/mL y 2 kcal/mL.
• El contenido proteínico es generalmente 1 gN (6.25g proteínas)/150 kcal no proteínicas.
• Los lípidos se adicionan generalmente como triglicéridos de cadena larga.
• La fibra se incluye para mejorar el tránsito intestinal y promover la producción de ácidos grasos de cadena corta (acetato, propionato y butirato), combustibles básicos para el funcionamiento de los colonocitos.
• La glutamina es un combustible en el metabolismo de enterocitos y disminuye la atrofia intestinal.
• La arginina ayuda en la recuperación del balance nitrogenado.
• Los ácidos grasos omega 6 estimulan el sistema inmunológico.

Complicaciones de la Nutrición Enteral

• Mecánicas: Obstrucción, goteo o desplazamiento de la sonda, escoriaciones de la piel.
• Gastrointestinales: Regurgitación y vómitos, diarrea (>600 mL de evacuaciones líquidas diarias), estreñimiento y distensión abdominal, sangrado del tubo digestivo.
• Metabólicas: Alteraciones hidroelectrolíticas, hiperglucemia, síndrome de realimentación.
• Infecciosas: Sinusitis, infección de la herida o estoma, peritonitis, broncoaspiración, neumonía por aspiración.
• Contaminación de fórmulas.

Nutrición Parenteral: Soporte Intravenoso

La nutrición parenteral (NP) es el suministro de nutrientes por vía intravenosa, en pacientes que no pueden, no quieren o no deben ingerir alimentos por vía digestiva.

Condiciones que Impiden el Acceso Enteral

• Resecciones intestinales.
• Pacientes politraumatizados que involucren el área del abdomen.
• Obstrucciones intestinales.
• Íleo paralítico (imposibilidad de alimentar al paciente a través del yeyuno).
• Malabsorción severa y síndrome de intestino corto.
• Intolerancia a la alimentación enteral.
• Diarrea persistente, pancreatitis.

Modalidades de Nutrición Parenteral

• Según la vía: Central, Periférica.
• Según el suministro: Continua, Intermitente.
• Según el lugar: Hospitalaria, Domiciliaria.

Vía Periférica

• A través de una vena periférica.
• Fórmulas con concentraciones bajas de nutrientes.
• Evita el riesgo del cateterismo central.
• Usada por menos de 2 semanas.
• Indicada en pacientes con desnutrición moderada, estresados y con bajos requerimientos (adultos mayores), que pueden tolerar altas cantidades de volúmenes de líquidos.

Vía Central (Nutrición Parenteral Total – NPT)

• Se cubre la totalidad de los requerimientos.
• Mezclas infundidas por venas de gran calibre (subclavia, yugular interna).
• Para pacientes desnutridos con estrés metabólico moderado-severo o que ameritan nutrición a largo plazo (>10 días).

Aporte de Nutrientes en Nutrición Parenteral

• Hidratos de Carbono (HCO): Principal fuente energética, 60% en forma de glucosa.
• Lípidos: 30% en forma de ácidos grasos de cadena larga (saturados o animales e insaturados).
• Proteínas: En forma de aminoácidos.
• Agua: Usada como vehículo de aporte de los nutrientes. Se requiere 1 mL de agua por cada kcal. Se aportan en promedio 35-40 mL/kg peso/día.
• Electrolitos: Dependen de las pérdidas, niveles plasmáticos y déficits que puedan presentarse.
• Vitaminas: Existen preparados estandarizados que cubren sus recomendaciones. La vitamina K debe suplementarse según necesidades individuales.

Complicaciones de la Nutrición Parenteral

• Neumotórax o hemotórax (acumulación de aire o sangre en el espacio pleural).
• Sepsis por manipulación del catéter.
• Hipofosfatemia severa y repentina (mantener fósforo >2 mg/dL).
• Hiperglucemia.
• Hipokalemia e hiperkalemia.
• Elevaciones moderadas de enzimas hepáticas y bilirrubinas (por exceso de dextrosa).

Manejo Nutricional en Patologías Pancreáticas

Pancreatitis Aguda

Es una hinchazón e inflamación súbita del páncreas. Normalmente, las enzimas pancreáticas están activas únicamente después de llegar al intestino delgado. Si estas enzimas se activan dentro del páncreas, pueden digerir el tejido pancreático, causando hinchazón, sangrado y daño al órgano y sus vasos sanguíneos. Este problema se denomina pancreatitis aguda y afecta más frecuentemente a hombres que a mujeres.

Síntomas de Pancreatitis Aguda

• Dolor continuo e intermitente.
• Náuseas.
• Vómitos.
• Distensión abdominal.
• Esteatorrea (heces grasosas).
• Hemorragia.
• Heces color arcilla.
• Leve coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los ojos (ictericia).
• Choque y, en casos severos, la muerte.

Causas de Pancreatitis Aguda

• Consumo de alcohol: Responsable del 70% de los casos en EE. UU. De 5 a 8 bebidas/día durante 5 años o más pueden dañar el páncreas.
• Cálculos biliares: La causa más común. Cuando viajan desde la vesícula biliar hasta las vías biliares, bloquean la abertura que drena la bilis y las enzimas, lo que provoca su acumulación en el páncreas y causa hinchazón.
• Genética (en algunos casos).
• Problemas autoinmunitarios.
• Daño a los conductos o al páncreas durante una cirugía.
• Altos niveles de triglicéridos (≥1,000 mg/dL).
• Lesión al páncreas a raíz de un accidente.
• Fibrosis quística.
• Medicamentos (estrógenos, corticosteroides, diuréticos).
• Ciertas infecciones virales, como las paperas, que afectan el páncreas.

Diagnóstico de Pancreatitis Aguda

• Nivel de amilasa en sangre elevado.
• Nivel de lipasa sérica elevado (indicador específico de pancreatitis).
• Nivel de amilasa en orina elevado.
• Biometría Hemática.
• Grupo de pruebas metabólicas completas.
• Tomografía computarizada del abdomen.
• Resonancia magnética del abdomen.
• Ecografía del abdomen.

Tratamiento Nutricional en Pancreatitis Aguda

• Dieta de líquidos claros.
• Reducir la ingesta de grasa (25-40 g/día).
• Fraccionar las comidas (5-7 comidas/día).
• Uso de sonda nasogástrica o nasoyeyunal, gastrostomía o yeyunostomía, si es necesario.

Pancreatitis Crónica

La pancreatitis crónica se presenta cuando el problema no sana ni mejora, empeora con el tiempo y lleva a un daño permanente del páncreas. Es más común en hombres que en mujeres y a menudo se manifiesta en personas de 30 a 40 años de edad. El daño a las porciones del páncreas que producen insulina puede llevar a diabetes mellitus.

Causas de Pancreatitis Crónica

• Alcoholismo.
• Problemas inmunitarios.
• Obstrucción de los tubos (conductos) que drenan las enzimas del páncreas.
• Fibrosis quística.
• Altos niveles de triglicéridos en la sangre.
• Glándula paratiroides hiperactiva.
• Ciertos medicamentos (sulfamidas, diuréticos).
• Pancreatitis hereditaria.

Síntomas de Pancreatitis Crónica

• Dolor Abdominal:
  • Puede durar desde horas hasta días; con el tiempo puede mantenerse presente constantemente.
  • Puede empeorar al comer.
  • Puede empeorar por el consumo de alcohol.
  • También se puede sentir en la espalda como si quemara desde el abdomen.
• Problemas Digestivos:
  • Pérdida crónica de peso, incluso cuando los hábitos alimentarios y las cantidades son normales.
  • Diarrea, náuseas y vómitos.
  • Deposiciones grasosas o aceitosas y con mal olor.
  • Heces pálidas o de color naranja.

Diagnóstico de Pancreatitis Crónica

• Examen de grasa fecal.
• Nivel elevado de amilasa en suero.
• Nivel elevado de lipasa en suero.
• Tripsinógeno en suero.

Los exámenes que pueden mostrar la causa de la pancreatitis incluyen:

• IgG4 en suero (para pancreatitis autoinmunitaria).
• Pruebas genéticas (cuando no están presentes otras causas comunes o cuando hay antecedentes familiares).
• Tomografía computarizada del abdomen.
• Ecografía del abdomen.
• Ecografía endoscópica.
• Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM).
• Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) (para observar los conductos biliares y del páncreas, realizada a través de un endoscopio).

Tratamiento de la Pancreatitis Crónica

• Las personas con dolor intenso o que están perdiendo peso posiblemente necesiten permanecer hospitalizadas para:
  • Recibir analgésicos.
  • Recibir líquidos por vía intravenosa (IV).
  • Suspender el alimento o los líquidos por vía oral para limitar la actividad del páncreas y luego lentamente empezar una dieta oral.
  • Algunas veces, se puede introducir una sonda a través de la nariz o la boca para extraer los contenidos del estómago (succión nasogástrica). La sonda puede permanecer puesta por 1 a 2 días o algunas veces durante 1 a 2 semanas.
• La dieta apropiada es importante para las personas con pancreatitis crónica con el fin de mantener un peso saludable y obtener los nutrientes correctos.