Según Dever, la salud está condicionada por cuatro factores que se dan en distintas proporciones: ⇒ Herencia o biología (27%) ⇒ Ambiente en que vivimos (19%). ⇒ Sistema sanitario al que tenemos acceso (11%). ⇒ Estilo de vida, que incluye muchos factores tales como la alimentación, el tabaco, la agresividad, drogas, insatisfacción, ejercicio físico, etc. (43%).   No hay que intentar coordinar los servicios sanitarios (que son un 11%), sino los no sanitarios si queremos promover la salud.   La epidemiología es una ciencia que objetiva las interacciones entre la población y los factores exógenos y endógenos en su relación con la salud. La palabra epidemiología etimológicamente significa: “el estudio de (logos) lo que ocurre entre (epi) la gente (demos). También hay otras definiciones como: “Es un método de trabajo objetivo, aplicado a la descripción de los fenómenos de la salud” “Es un método de trabajo objetivo aplicado a explicar la etiología de la salud” “Es un método de trabajo objetivo aplicado a la búsqueda de los métodos de intervención de la salud más eficaces”.   Hoy por hoy, los objetivos de la investigación epidemiológica de la salud más importantes son: ⇒ Descubrir la causa por la que aparece y persiste una enfermedad en una comunidad de vecinos. ⇒ Estudiar la magnitud de la enfermedad en una población definida. ⇒ Contribuir a la elección de los mejores métodos diagnósticos y, por lo tanto, colaborar en la mejor definición y clasificación de las enfermedades. ⇒ Evaluar la eficacia de los programas de salud que incluyen la prevención primaria, prevención secundaria, tratamiento y rehabilitación. ⇒ Llevar a cabo la vigilancia de los fenómenos de la salud sometidos a condiciones inestables con el fin de evaluar la variabilidad de los mismos.   Los estudios epidemiológicos tienen al menos tres propósitos básicos. El primero consiste en determinar la etiología o los orígenes de un trastorno específico. El segundo es que se pueden emplear para comprobar hipótesis más específicas en relación con posibles causas de un trastorno. El tercero consiste en proporcionar una base para el desarrollo y la valoración de diversos procedimientos preventivos.   Para alcanzar estas metas, los investigadores pueden utilizar 3 métodos fundamentales: estudios de observación (que incluyen estudios retrospectivos y prospectivos o longitudinales), experimentos naturales y epidemiología experimental (que incluye ensayos clínicos y ensayos de comunidad):  

MÉTODOS OBSERVACIONALES

  Los epidemiólogos utilizan métodos observacionales para investigar y analizar la aparición de una enfermedad específica en una población dada. Estos métodos no muestran las causas del trastorno, pero los investigadores pueden inferir posibles factores relacionados con la enfermedad. Los métodos observacionales resultan similares a los estudios correlacionales en psicología. Ambos muestran una asociación entre dos o más condiciones, pero ninguno de ellos puede ser utilizado para demostrar una relación causal. Los estudios prospectivos comienzan con una población de participantes sanos que siguen su desarrollo a lo largo de un determinado periodo de tiempo para comprobar si una situación dada, como puede ser el consumo de cigarrillos o hipertensión, está relacionada con una situación posterior, como puede ser la enfermedad cardiovascular o la muerte. Los estudios observacionales prospectivos resultan idénticos a los estudios longitudinales en psicología: ambos proporcionan información continua acerca de un grupo de participantes. Los estudios retrospectivos utilizan el enfoque opuesto: comienzan con un grupo de gente que ya sufre una enfermedad dada y luego investigan en su pasado, buscando una serie de características o condiciones que hayan experimentado y que sean diferentes a las que experimenta la gente que no ha contraído dicha enfermedad. En términos generales, las investigaciones prospectivas proporcionan más datos específicos que los estudios retrospectivos, pero los estudios prospectivos resultan caros y consumen mucho tiempo.  

EXPERIMENTOS NATURALES:

  El investigador sólo puede seleccionar la variable independiente y no manipularla. Estos experimentos son similares a los diseños ex post facto utilizados en psicología e implican el estudio de condiciones naturales que se aproximan a un experimento controlado.  

INVESTIGACIONES EXPERIMENTALES:

  Resultan esencialmente idénticos a los experimentos realizados en psicología. El investigador manipula las variables independientes en lugar de limitarse a seleccionarlas. Los investigadores emparejan o asignan aleatoriamente a los participantes a un grupo control o experimental, de tal forma que dos grupos o más están asociados a todos los factores pertinentes, exceptuando los valores de la variable independiente. Aunque los estudios prospectivos suelen tener carácter observacional, algunos son experimentales. Las características que hacen que un estudio prospectivo sea experimental es la selección de grupos homogéneos al comienzo de la investigación, la manipulación de una variable o variables independientes y el seguimiento a largo plazo del desarrollo de los participantes.   Esta es una de las ramas más antiguas de la medicina, sus orígenes se remontan a Grecia y Babilonia… Ahí ya había criterios científicos en la observación de estas cosas, ya se sabía algunas diferencias entre personas que sufrían trastornos específicos y otras que no. Sin embargo, el conocimiento preciso de la epidemiología se ha dado en los dos últimos siglos debido a la aparición de enfermedades letales como la fiebre, el cólera, el tifus… cuyas causas fueron descubiertas por epidemiólogos célebres.   En pleno siglo XIX surgió el concepto de «salud pública» para hacer referencia a las enfermedades incluyendo sus orígenes y su relación con el medio ambiente. Algunos ejemplos de problemas de salud pública pueden ser temas como el calentamiento global o la toma excesiva de vino en las comidas. Guerin, en 1948, acuñó el término «medicina social» donde intentó clasificar las relaciones entre medicina y sociedad. Dicho concepto sugiere una organización de la propia sociedad, de sus valores, de su sistema económico y su desarrollo. Pronto ese término fue sustituido por el de «medicina comunitaria», concepto que se refiere a la integración de los conceptos «enfermedad», «bienestar físico», «bienestar mental», «bienestar social», «interacciones con el medio», etc. Esto es lo que ha impulsado verdaderamente el desarrollo de métodos epidemiológicos muy buenos. Hoy en día, la epidemiología se refiere a los estilos de vida, sobre todo asociados a ciertas enfermedades (como las venéreas). De este modo, la demostración científica de la etiología de enfermedades, precede a grandes cambios sociales. La epidemiología moderna entiende a la salud como la interacción entre el ser humano y su medio. El fin último, a lo que los estudios epidemiológicos aspiran, es a identificar y cuantificar los factores de riesgo para la salud y, al tiempo, establecer una clara diferenciación entre la enfermedad de una población y la enfermedad individual. Por tanto, los procedimientos epidemiológicos van en paralelo a los procesos clínicos clásicos. Dichos procedimientos cuentan con un método diagnóstico, un método de intervención y un método de control a gran escala (para poblaciones). Al hablar de epidemiología, hablamos del abordaje de fenómenos de masas, no aborda individuos, sino grupos o poblaciones. Hoy en día, ciertos procesos patológicos o fisiológicos se presentan como fenómenos de masas (como acudir al gimnasio), y también están relacionados ciertos factores psicopatológicos con fenómenos de masas (como el hecho de que un niño vea la televisión 4 horas al día), con el comportamiento, con la salud mental (estrés), con los usos y abusos, con el estilo de vida o con la actividad física media de la población.   La metodología científica aplicada a los estudios de población comprenden las siguientes etapas: ⇒ Observación del fenómeno: se hace a través de la observación, tanto directa como bibliográfica, de la población. Para caracterizar el fenómenos epidemiológico (por ejemplo: 100000 jóvenes borrachos) se observa:
  • Qué hacen (beber alcohol).
  • Quién lo hace (los jóvenes).
  • Cuándo lo hacen (normalmente los fines de semana).
  • Dónde lo hacen (en Ciudad Universitaria)
Todos estos aspectos están cuantificados. De esta etapa se ocupa la Epidemiología Descriptiva ⇒ Tabulación y comparación de los resultados: después de la recogida de datos, se clasifican y se tabulan con el fin de proceder a su análisis. ⇒ Formulación de hipótesis: una vez caracterizado el fenómeno poblacional se pasa a la emisión de una opinión fundada de cuáles han sido los motivos por los que se ha producido el suceso. Así, vamos entrando en la Epidemiología Analítica. En esta etapa se analiza:
  • La población estudiada (por ejemplos los jóvenes), según las características de lugar y tiempo. Por ejemplo: en un colegio mayor, cuando se emborrachan, los alumnos pintan bigotes a los cuadros.
  • El efecto esperado que se manifiesta siempre con una secuencia cronológica de causa-efecto (se van quitando los cuadros poco a poco).
  • El factor de riesgo.
  • La relación dosis-respuestas: con determinadas cantidades de alcohol pintan bigotes en los cuadros, pero si éstas se ven aumentadas, pueden realizar acciones más graves. El aumento progresivo del efecto va acompañado de una mayor exposición al factor de riesgo.
⇒ Etapa de la experimentación de la hipótesis: para verificar la hipótesis que hemos formulado, hay que tener en cuenta la validez de la información, si hay o no ausencia de errores sistemáticos o sesgos, y la precisión (reproductibilidad del estudio): si hay errores o no en el muestreo. La exactitud es una combinación de validez y precisión. ⇒ Formulación de la ley: una vez verificada la hipótesis, emitimos un informe sobre las causas responsables de la enfermedad estudiada, y eso va acompañado a una sugerencia de puesta en marcha de medidas de prevención oportunas.   En ciencia, hay muy pocos métodos infalibles, pero la epidemiología mide incluso el error que comete.   Una de las cosas más tractivas de la epidemiología es investigar la causa-efecto. La causa es toda circunstancia que desempeña un papel esencial en la producción de un evento (que suele ser una enfermedad). Hay una serie de criterios sobre lo que determina una inferencia causal. Los más importantes son los llamados criterios de inferencia causal de Bradford-Hill: ⇒ Fuerza de asociación: es la magnitud de la razón entre las tasas de incidencia, es decir, es el cociente entre la incidencia de la enfermedad en los expuestos y la incidencia de la enfermedad en los no expuestos. ⇒ Consistencia de la asociación de los métodos y estudios diferentes que conducen a las mismas conclusiones. En este sentido, la falta de consistencia no descarta la relación causal porque algunos efectos se producen en circunstancias poco normales. ⇒ Especificidad. Una causa conduce a un efecto único (no múltiple). Pero la multicausalidad es frecuente, por lo que la ausencia de este criterio no niega la existencia de relación causal. ⇒ Secuencia temporal: se basa en la necesidad de que la causa preceda en el tiempo al efecto. Dicha necesidad es universal. ⇒ Gradiente biológico: se refiere a la existencia de una curva dosis-respuestas, es decir, la frecuencia de aparición de una enfermedad se incrementa de manera que a mayor dosis y tiempo, mayor nivel de respuesta. ⇒ Plausibilidad biológica – coherencia: se refiere a que la interpretación de la relación causa-efecto no debe entrar en conflicto con los conocimientos que se poseen sobre la historia natural y biológica de la enfermedad. Sin embargo, consideramos la posibilidad de que los conocimientos actuales no sean suficientes para explicar el mecanismo de producción de la enfermedad. ⇒ Evidencia experimental: por razones éticas, dicha experimentación no es usual obtenerla en poblaciones humanas (por ejemplo: no le puedes pedir a una muestra de 200 personas que se fumen una cajetilla diaria de tabaco para ver qué pasa). ⇒ Analogía: asociaciones causales similares podrían originar patologías similares. Por ejemplo: si una droga puede causar malformaciones congénitas, otras drogas pueden hacerlo también.   El propio Bradford-Hill, ya dijo, años atrás, que, aunque todos estos criterios refuerzan la existencia de una relación causa-efecto, ninguno aporta una evidencia irrebatible de causalidad y ninguno puede ser requerido como conclusión sine qua non («sin el no»).   Rothman dijo «la tarea fundamental de la investigación en epidemiología es medir la ocurrencia (o frecuencia) de la enfermedad. Estas medidas pueden ser independientes del tamaño de la población y pueden obtenerse relacionando el número de casos de la enfermedad (numerador) con el número de personas que viven ahí (en el denominador). El resultado obtenido se llama prevalencia u ocurrencia y es la proporción de población que padece una enfermedad en un momento dado. Esto es muy útil en el caso de enfermedades crónicas, como la diabetes, y para planificar la atención o asistencia.   La incidencia es el número de casos nuevos de una enfermedad en un periodo de tiempo determinados. Por ejemplo, la ancianidad en los hospitales: la edad media de los pacientes que ingresan de urgencia en el hospital de la Princesa. Tanto en el caso de la prevalencia como en el de la incidencia, el número de personas perteneciente a la población de riesgo se divide tanto en el número de personas que tienen el trastorno (prevalencia) como en el número de nuevos casos en una determinada fracción de tiempo (incidencia). La prevalencia de un trastorno puede ser muy distinta a la incidencia de dicha enfermedad.   La calidad de una medición epidemiológica ha de acompañarse de dos criterios fundamentales: Fiabilidad y Validez (que proporcionan la calidad). La fiabilidad es el grado en que una medición proporciona resultados similares cuando se lleva a cabo en más de una ocasión en las mismas condiciones. Es sinónimo de reproductibilidad, precisión, estabilidad, consistencia…, de manera que cuanta menor variabilidad se obtenga al repetir una medición, más fiable será el proceso. Las fuentes de variabilidad pueden ser la variación individual, la variación debida al instrumento o la debida al observador. La validez es el grado en que una medición representa aquello para lo cual está destinada. Académicamente, se diferencian dos tipos de validez:
  • Interna: hace referencia a la calidad propia del método de medición (a su capacidad de identificación de la enfermedad).
  • Externa: se refiere a la capacidad de describir lo que ocurre realmente en la población (capacidad de generalización de los resultados). Esta validez externa depende de la validez interna, su fiabilidad, la representatividad de la población diana, la existencia de mecanismos biológicos que expliquen razonablemente un efecto y de la consistencia de los resultados con otros estudios.
  El diseño de un programa epidemiológico depende de esto. El diseño epidemiológico es algo muy complejo, y es «el conjunto de procedimientos, métodos y técnicas mediante los cuales el investigador selecciona a los individuos a estudiar, recoge la información, analiza los resultados, etc. Estos diseños deben estar preparados antes de comenzar un estudio epidemiológico.   Cuando los científicos desean recabar todos los datos posibles acerca de un individuo, suelen emplear un estudio de caso. Cuando están interesados en saber cuáles son los factores que pueden predecir o están relacionados con un estado de enfermedad o un estado saludable, utilizan estudios correlacionales; indican el grado de asociación entre dos variables, pero no pueden probar su relación causal. Cuando desean comparar gentes de diversas edades o pertenecientes a diversos grupos étnicos, emplean los estudios transversales; estos estudios investigan un grupo de gente en un punto temporal determinado. Cuando desean recabar información acerca de la estabilidad o inestabilidad de un estado de salud a lo largo de un periodo de tiempo dado, utilizan estudios longitudinales; estos estudios siguen el desarrollo de los participantes a lo largo de un periodo extenso de tiempo y son más propensos a producir resultado útiles, sin embargo, son estudios que requieren mucho tiempo y un gasto considerable si se les compara con los estudios transversales. Finalmente, cuando desean comparar un grupo de participantes con otros, pueden emplear diseños experimentales o bien diseños ex post facto. Mediante la utilización de diseños experimentales, los investigadores manipulan la variable independiente, de tal manera que cualquier diferencia resultante entre los grupos experimentales y los grupos de control pueden ser atribuidos a sus distintos grados de exposición a la variable independiente. Los estudios ex post facto son similares a los diseños experimentales, en los cuales los investigadores comparan dos o más grupos y luego registran las diferencias de grupos en la variable independiente Por tanto, los estudios de caso, los estudios correlacionales, los estudios transversales, las investigaciones longitudinales, los estudios experimentales y los diseños ex post facto conforman todos los métodos pertenecientes a la disciplina de la psicología que tienen aplicación en el campo de la salud.   Hay diferentes tipos de diseños epidemiológicos. ⇒ Descriptivos: donde sólo se pretende describir:
  • Individuos como unidad de estudio:
o    Comunicación de un caso. o    Estudio de una serie de casos. o    Estudio transversal.
  • Poblaciones como unidad de estudio: estudios ecológicos.
⇒  Analíticos: donde pretendemos analizar: A     Estudios experimentales. Requieren intervención por parte del investigador:
  • Ensayo clínico.
  • Ensayo de campo.
  • Ensayo de intervención comunitario.
B     Estudios observacionales. Se caracterizan por la ausencia de intervención por parte del investigador:
  • Según el número de observaciones de la población/muestra:
o    Transversales. o    Longitudinales.
  • Según la direccionalidad o el objeto de estudio:
o    Cohortes. o    Casos-controles.
  • Según el momento de realización del estudio:
o    Prospectivo. o    Retrospectivo. ⇒  Híbridos: presentan, al mismo tiempo, características de distintos tipos de diseños.   Un factor de riesgo es cualquier característica o condición que está presente con mayor frecuencia en la gente que tiene un determinado trastorno en comparación con la frecuencia con que aparece en gente que no sufre dicha enfermedad. Si bien el enfoque del factor de riesgo no puede determinar por sí solo la relación causal, los epidemiólogos utilizan varios criterios para determinar una relación causa-efecto entre una condición y un trastorno: ⇒ Debe existir una relación dosis-respuesta entre la condición y el trastorno. ⇒ La eliminación de la condición debe reducir la prevalencia o la incidencia de la enfermedad. ⇒ La condición debe anteceder al trastorno. ⇒ La relación causal entre la condición y el trastorno debe ser fisiológicamente plausible. ⇒ Los datos obtenidos mediante investigación deben revelar consistentemente la existencia de una relación entre la condición y el trastorno. ⇒ El nexo de unción entre la condición y el trastorno debe ser relativamente fuerte. ⇒ La relación entre condición y trastornos debe estar basada en estudios bien diseñados.   Cuando se cumple los 7 criterios, los científicos pueden inferir la existencia de una relación causa-efecto entre una variable independiente (como puede ser el caso de fumar) y una variable dependiente (como es el caso de trastornos cardiovasculares o el cáncer de pulmón).

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