Evaluación Nutricional en Pediatría

Introducción

Una correcta valoración del estado nutricional permite identificar las alteraciones nutricionales por exceso y por defecto, y posibilita el adecuado abordaje diagnóstico y terapéutico.

Una evaluación nutricional completa debe incluir:

  • Historia clínico-nutricional, incluyendo la valoración dietética
  • Exploración física
  • Estudio antropométrico
  • Valoración de la composición corporal

Historia Clínico-Nutricional

Debe recabar datos como:

  • Datos socio-familiares
  • Antecedentes patológicos
  • Antropometría de padres y hermanos
  • Datos de la gestación y medidas al nacimiento
  • Evolución del crecimiento con la edad

Historia Dietética

Incluye la evolución de la alimentación a lo largo de la vida, de la conducta alimentaria, del apetito y de los hábitos de vida, incluyendo el ejercicio físico.

Exploración Física

Tiene que ser completa, a la búsqueda de signos sugerentes de enfermedad, como causa del trastorno nutricional, o bien secundarios a la malnutrición por exceso o por defecto, especialmente en piel, pelo, uñas, mucosas, dentición, panículo adiposo, tiroides, etc.

No es frecuente el hallazgo de un signo específico por déficit de un único nutriente, sino que los hallazgos suelen ser la consecuencia de una malnutrición global.

Estudio Antropométrico

Es necesario utilizar otros parámetros antropométricos, como los pliegues cutáneos y algunos perímetros, que pueden informar sobre los compartimentos graso (MG) y masa magra o libre de grasa (MM).

Peso

Se valora con el paciente en ropa interior en básculas clínicas (precisión de 50-100 g) previamente equilibradas. Es aconsejable realizar la medida siempre a la misma hora, preferentemente por la mañana en ayunas, para evitar las oscilaciones fisiológicas.

Talla

Se evalúa con un estadiómetro.

  • Durante los dos primeros años de vida, se mide la longitud entre el occipucio y el talón con un tablero de medición horizontal o antropómetro (mide la longitud del niño con una precisión de 0,1 cm).
  • A partir de los dos años, se mide de pie, descalzo, con los talones, la columna y el occipucio apoyados sobre un plano duro y los brazos extendidos a lo largo del tronco.

Índices Ponderoestaturales

Relacionan el peso con la talla y permiten una catalogación más real del estado nutricional que un simple valor aislado de peso y talla, que solo tendría valor en una evaluación longitudinal del crecimiento.

  • Shukla: Es difícil de interpretar en los valores críticos, los niños altos podrían ser catalogados de sobrenutridos y los constitucionalmente pequeños de subnutridos, pero es el índice más utilizado en menores de 2 años.
  • Quetelet: Es fácil de calcular y útil para clasificar la obesidad en escolares y adolescentes, pero no están claramente establecidos los límites de subnutrición.
  • IMC: Un IMC alto indica “sobrepeso”, que puede ser debido a exceso de masa grasa (obesidad) o de masa magra (constitución atlética), no informando de la composición corporal, por lo que ha de valorarse junto con otros parámetros. A pesar de ello, es el más utilizado a cualquier edad, pero, sobre todo, a partir de los 2 años.

Perímetros

Para medir los perímetros se requiere una cinta métrica inextensible y flexible, calibrada en milímetros (precisión de 1 mm).

De gran interés en Pediatría son:

  • El perímetro cefálico, midiendo entre los puntos más prominentes de occipucio y región frontal, sobre todo, hasta los dos años, ya que es un indicador indirecto del desarrollo del sistema nervioso central.
  • El perímetro braquial.
  • Los perímetros de cintura y cadera son ampliamente utilizados, sobre todo, en la valoración de la obesidad, y el cociente entre ambos (índice cintura/cadera) es un conocido índice de obesidad central. Un valor superior a 1 en el varón adulto, y 0,9 en la mujer supone riesgo cardiovascular.

Pliegues Cutáneos

La medida de los pliegues cutáneos se realiza con un plicómetro.

Los pliegues más utilizados son:

  • El subescapular
  • El suprailíaco
  • El bicipital
  • El tricipital

La técnica de medida debe ajustarse a un procedimiento estandarizado: se delimitan la piel y el tejido celular subcutáneo tomando un pliegue entre los dedos pulgar e índice, dejando resbalar el tejido muscular u óseo.

  • Triceps: punto medio entre acromion y olecranon en la parte posterior del brazo.
  • Bíceps: mismo nivel que la zona del tríceps, pero en la cara anterior del brazo.
  • Subescapular: punto localizado por debajo y por dentro de la escápula izquierda, formando un ángulo con la columna vertebral (35-40º).
  • Suprailíaco: inmediatamente superior a la cresta ilíaca, en la línea medioaxilar.

Percentiles

Los percentiles son una medida de posición usada en estadística que nos indica la posición relativa que ocupa un valor dentro de un conjunto de datos ordenados de menor a mayor. En el contexto del crecimiento infantil, los percentiles se utilizan para comparar el peso, la talla y otros parámetros antropométricos de un niño con los de una población de referencia de la misma edad y sexo.

En el caso del IMC:

  • Entre el 3 y 97 indica un IMC adecuado.
  • Entre el 2 y el 12 indica bajo peso.
  • Entre el 16 y el 14 indica sobrepeso u obesidad.

Las tablas de percentiles más habituales son las de peso, altura y circunferencia de la cabeza.

En el caso de los percentiles de circunferencia craneal se podría diagnosticar casos de macrocefalia, microcefalia e hidrocefalia.

Las tablas abarcan el periodo comprendido entre los 0 y 5 años.

Alimentación Complementaria

Introducción

Es un proceso donde se le ofrecen al lactante alimentos sólidos y líquidos diferentes a la leche materna, esto como complemento, no como sustitución.

Recomendaciones Generales

  • Lactancia materna exclusiva 6 meses. Los que no toman pecho se puede introducir entre el cuarto y sexto mes, en el prematuro entre el 8 y 9 mes para iniciar la AC.
  • Alimentos potencialmente alergénicos se introducen entre el 6 y 8 mes.
  • Se aconseja introducir progresivamente toda la variedad de frutas y verduras disponible, en cualquiera de las comidas diarias, e ir variando también la forma de presentación (triturada, en pequeños trozos). Se recomienda evitar durante el primer año de vida las verduras de hoja verde con alto contenido en nitratos, como la acelga y la espinaca. En los niños mayores, hasta los 3 años, conviene no dar más allá de una ración diaria de estos vegetales.
  • En el caso del huevo se da primero la yema.
  • Los cereales pueden introducirse en polvo disueltos en leche, añadidos a purés, en forma de arroz hervido, pan, pasta, arepas o tortas de maíz, quínoa o avena, según la edad y el estado madurativo del lactante y las costumbres familiares.
  • Proteínas: Se pueden ofrecer en forma de puré, cocinados y desmigados o en pequeños trozos en lactantes más mayores. Ofrecer diariamente alimentos de este grupo, de forma variada, especialmente aquellos ricos en hierro.
  • A partir del 4º mes aumentan los requerimientos de hierro por el crecimiento rápido. El hierro en la LM, aunque es escaso, tiene una elevada biodisponibilidad, por lo que cubre los requerimientos en los primeros 6 meses de vida. A partir de los 5-6 meses, en general, se logran aportes adecuados de hierro con la dieta, a través de la LM o FA, los cereales fortificados y, especialmente, por la ingesta de carne y pescado. Lactantes con LM exclusiva por encima de los 6 meses (1-2 mg/kg/día), niños prematuros o de bajo peso al nacer (4 mg/kg/ día) y en casos puntuales de hemólisis, anemia neonatal o deficiencias por problemas sociales u otras causas.
  • Las dietas vegetarianas estrictas en niños menores de 2 años conllevan el riesgo de deficiencias nutricionales y deben evitarse durante el período de diversificación alimentaria. Los niños menores de 2 años no deben recibir dietas vegetarianas estrictas por el insuficiente aporte de energía, y el riesgo de carencias nutricionales de vitaminas (B12, riboflavina, D), proteínas animales y minerales (hierro, zinc, calcio). Estas deficiencias pueden dar lugar a: malnutrición proteico-calórica, raquitismo, anemia ferropénica, anemia megaloblástica, retraso del crecimiento y del desarrollo psicomotor en los lactantes. Los lactantes amamantados por madres con dieta vegetariana estricta pueden requerir suplementos de vitaminas D y, especialmente, B12, hierro y calcio.

Baby Led Weaning (BLW)

Constituye una forma de iniciar la AC diferente de la tradicional, que aunque ofrece algunas ventajas, conlleva ciertos riesgos y requiere un estrecho seguimiento del estado nutricional.

El BLW es una forma de alimentación en la que el propio lactante, a partir de los 6 meses de vida y en función de su desarrollo neurológico, se lleva a la boca trocitos de alimentos blandos, utilizando sus manos, en lugar de recibirlos triturados y con cuchara.

Ventajas

  • Favorece la autonomía del niño
  • Permite participar de la comida familiar
  • Estimula la masticación
  • Disminuye el riesgo de sobrealimentación y de obesidad

Recomendaciones Específicas

  • Recomendar y fomentar LM exclusiva los primeros 6 meses de la vida.
  • Iniciar la AC a partir de los 6 meses en los niños con LM y a los 5-6 meses en niños con FA o con lactancia mixta, individualizando cada caso, según la maduración funcional y el estado nutricional.
  • El orden de introducción de la AC debe ser flexible y escalonado, dejando pasar 3-7 días entre los diferentes grupos de alimentos nuevos.
  • La exposición oral a los alimentos ha de ser regular y gradual para favorecer su tolerancia y aceptación.
  • El gluten se puede introducir al 6º mes y no más tarde de los 7 meses.
  • Es conveniente posponer las frutas alergénicas hasta los 12 meses.
  • Es recomendable evitar las verduras ricas en nitratos en los primeros 10 meses.
  • El pescado y el huevo pueden iniciarse a partir de los 9-10 meses.
  • Es aconsejable iniciar las legumbres a partir de los 12 meses por su alto contenido en fibra.
  • Deben evitarse las dietas hiperproteicas por riesgo de sobrepeso y obesidad.
  • No hay que añadir sal ni azúcares a los alimentos en el primer año de vida.
  • Hay que evitar las dietas vegetarianas estrictas en los menores de un año.
  • Durante el primer año, el aporte de lácteos debe ser de 500 ml al día.
  • No conviene introducir la leche de vaca hasta los 12 meses de vida.
  • Entre los 12 y 24 meses, la leche de vaca debe darse entera.
  • El lactante debe recibir un aporte diario de cereales, frutas y verduras con proteínas animales.
  • Con la AC, el niño hará unas 4-5 tomas al día. El número de comidas dependerá de la densidad energética y la cantidad consumida en cada toma, sin desplazar a la leche materna o artificial que debe ser la principal fuente de nutrientes durante el primer año de vida.

Diarrea Aguda en Pediatría

Introducción

La diarrea aguda es el trastorno intestinal más frecuente en la infancia. Es principalmente de origen infeccioso, adquirida predominantemente por vía fecal-oral, a través de alimentos o agua contaminada. Su duración es inferior a 3 semanas.

La diarrea refleja un aumento en la pérdida a través de las heces de sus principales componentes: agua y electrolitos.

Causas

  • Infecciones: por virus (rotavirus, norovirus, adenovirus), bacterias (Salmonella, Shigella, Campylobacter) o parásitos (Giardia lamblia, Cryptosporidium).
  • Intolerancia a la lactosa: en relación con un déficit transitorio de lactasa por daño de las enzimas del borde en cepillo intestinal. Es relativamente frecuente, sobre todo tras una gastroenteritis por rotavirus.
  • Sensibilización a las proteínas de la leche de vaca: al existir en la gastroenteritis un aumento en la absorción de antígenos de la leche de vaca que puede desencadenar una respuesta inmune, local o sistémica.

Diagnóstico

La gravedad de la diarrea está en relación con el grado de deshidratación, por lo que es fundamental una valoración lo más exacta posible de ésta, para evitar tanto un retraso en el tratamiento como intervenciones innecesarias.

Estado de Hidratación

El dato clínico más exacto del grado de deshidratación es el porcentaje de pérdida ponderal, que representa el déficit de líquidos existente. La deshidratación se considera según esta pérdida como:

  • Leve o ausencia de deshidratación: pérdida de menos del 3% del peso corporal.
  • Moderada: pérdida del 3-9% del peso corporal.
  • Grave: pérdida de más del 9% del peso corporal.

Parámetros Bioquímicos

Estudios de laboratorio para el diagnóstico y monitorización del tratamiento pueden efectuarse con valoración exclusivamente clínica. Se recomienda la determinación de electrolitos, glucosa y bicarbonato, constituyendo este último el parámetro más útil respecto al estado de hidratación.

Tratamiento

No existe un tratamiento específico de la gastroenteritis aguda como tal. El principal objetivo en el manejo terapéutico de este proceso es la corrección de la deshidratación y, una vez realizada ésta, la recuperación nutricional.

Rehidratación Oral

Es la primera línea de tratamiento para la deshidratación leve y moderada. Se utilizan soluciones de rehidratación oral (SRO) que contienen agua, electrolitos y glucosa en proporciones adecuadas para su absorción intestinal.

Realimentación Precoz

Se ha observado que la instauración de la alimentación completa habitual del niño tras 4 horas de rehidratación oral conduce a una mayor ganancia de peso y no conduce a una mayor duración de la diarrea o más incidencia de intolerancia a la lactosa.

Alimentación

  • Inicialmente se puede ofrecer alimentación líquida, por ejemplo, caldo sin verdura ni carne, solo el caldo, infusiones simples y alimentos ricos en fibra.
  • Los alimentos candidatos deben ser nutritivos, de fácil digestión y absorción.

Probióticos

Pueden ser útiles para reducir la duración de la diarrea y la frecuencia de las deposiciones. Este efecto depende de la cepa, siendo los más efectivos Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii.