Tratamiento de Caries y Materiales de Obturación Dental: Procedimientos y Clasificación
Tratamiento de Caries y Materiales de Obturación Dental
Objetivo del Tratamiento de Caries
El objetivo principal del tratamiento de las caries es eliminar el tejido enfermo y sustituirlo por un material artificial de restauración. El material más utilizado es la resina compuesta; en molares, se emplea la amalgama debido a sus propiedades mecánicas.
Requisitos para la Restauración Dental
La boca que recibe el material debe estar:
- Libre de caries, y se deben tomar medidas para evitar la aparición de nuevas lesiones.
- El material de obturación debe quedar bien retenido.
- Se debe impedir la fractura del material o de los propios dientes debido a una preparación excesiva.
Definiciones Clave
- Cavidad: Espacio que queda en el diente después de la eliminación del tejido afectado por caries.
- Obturación: Tratamiento que consiste en eliminar el tejido cariado y rellenar la cavidad con un material artificial sustitutivo.
Clasificación de las Cavidades Dentales
Las cavidades se clasifican en función del diente y la cara afectada:
- Clase I: Caries de surcos y fisuras en la cara oclusal de molares y premolares.
- Clase II: Caries de surcos y fisuras interproximales en la cara interproximal de molares y premolares.
- Clase III: Caries interproximales en la cara interproximal de incisivos y caninos, con el borde incisal sano.
- Clase IV: Caries interproximal en la cara interproximal de incisivos y caninos, con el borde incisal afectado.
- Clase V: Caries en la cara vestibular y lingual de cualquier diente. Aparecen en superficies lisas.
Instrumental para la Operatoria Dental
Instrumental Rotatorio
Turbina: Aparato rotatorio que funciona a alta velocidad con aire comprimido.
Función: Perforar o desgastar materiales de gran dureza, como el esmalte.
Contraángulo de Micromotor: Aparato rotatorio con velocidad inferior a la turbina. El mango se llama contraángulo.
Función: Retirar dentina o avanzar con precaución en el interior del diente.
Fresas: Instrumentos pequeños y cortantes que se introducen en el extremo del instrumental rotatorio.
Función: Cortar y eliminar tejido o desgastar la superficie del esmalte.
Instrumental Manual
Cucharilla de Black, Escariador o Excavador: Hoja redondeada cortante con diferentes formas y tamaños.
Función: Retirar manualmente el tejido enfermo.
Recortador de Margen Gingival o Cincel de Esmalte: Hoja rectangular cortante que se orienta según sea para mesial o distal.
Función: Eliminar esmalte sin soporte del suelo de las cavidades proximales.
Clasificación de las Fresas
Según el rotatorio donde se insertan:
- Para turbina (extremo no activo liso).
- Para contraángulo de micromotor (extremo activo con muesca).
Según el material de la superficie activa:
- De carburo de tungsteno (con forma de hojas).
- De polvo de diamante (con granos de diamante recubriendo la superficie).
Según la forma de su extremo activo:
- Hay diferentes formas, según la aplicación para la que sean necesarias (redondas, de fisura, troncocónicas).
- Para preparar la cavidad, se suelen utilizar fresas de carburo para turbina (redondas para composite, de pera para amalgama).
- Para el tallado de los dientes antes de colocar una prótesis fija, es mejor usar fresas de polvo de diamante para turbina.
Instrumental para Protectores Dentinopulpares y Acondicionamiento de la Cavidad
Espátula de Cemento: Tiene dos hojas planas, una con borde puntiagudo y otra con borde romo.
Función: Mezclar cementos y otros materiales.
Loseta de Vidrio: Bloque grueso de vidrio de forma rectangular.
Función: Mezclar cementos.
Instrumento de Bola-Espátula: Tiene dos extremos, uno esférico y otro en forma de pequeña hoja plana.
Función: El extremo en forma de hoja sirve para mezclar hidróxido de calcio y moldear cemento o composite. El extremo esférico se utiliza para aplicar hidróxido de calcio en la cavidad y actúa como bruñidor de amalgama.
Matriz: Tira metálica o plástica que puede presentarse en carretes o en tamaños individuales.
Función: Rodear el diente y evitar que se desborde el material durante la obturación en cavidades de clase II.
Portamatrices: Sistema con ranura para la matriz y sujeción, y ajuste de esta mediante doble tornillo.
Función: Sujetar la matriz alrededor del diente y ajustarla correctamente.
Instrumental para la Preparación y Modelado de la Amalgama de Plata
Vaso Dappen: Recipiente metálico o de vidrio de pequeño tamaño.
Función: Recibir la amalgama recién mezclada.
Portaamalgamas: Instrumento con 1 o 2 extremos activos. Cada extremo es un cilindro hueco con émbolo.
Función: Recoger la amalgama del vaso Dappen y llevarla a la cavidad.
Atacador/Condensador: Los extremos tienen forma de cilindro macizo con base plana.
Función: Comprimir o condensar la amalgama contra el suelo de la cavidad.
Bruñidor (pulir): Extremo redondeado y liso con diferentes formas (esférico, con forma de bellota).
Función: Bruñir la amalgama para adaptarla a la cavidad.
Conformador de Surcos: Parecido al bruñidor, su extremo tiene forma de diamante.
Función: Tallar los surcos oclusales en la amalgama.
Hollemback: Extremos en forma de almendra.
Función: Tallar la amalgama, especialmente en la zona de la cresta marginal en la clase II.
Cleoide-Discoide: Un extremo en forma de disco (discoide) y otro de corazón (cleoide) con bordes cortantes.
Función: Recortar manualmente la amalgama sobrante cuando empieza a endurecer.
Fresas de Milhojas: Son esféricas, con hojas muy unidas entre sí.
Función: Pulir la amalgama después de 24 horas, cuando finaliza la obturación.
Copas y Puntos de Silicona: Fresas con extremo de silicona.
Función: Pulir la amalgama después de 24 horas, cuando finaliza la obturación.
Instrumental para el Grabado Ácido y la Colocación de Composite
Pincel para Aplicar el Gel Ácido/Adhesivo: Mango de plástico con extremos desechables en forma de pincel.
Función: Aplicar el gel de ácido fosfórico o el adhesivo/resina líquida sobre la superficie dentaria.
Instrumento Plástico: Extremos con diferentes formas de hoja. Puede ser metálico o de plástico.
Función: Moldear la resina compuesta antes de polimerizar.
Discos de Pulido: Discos de plástico con grano adherido.
Función: Pulir la obturación de resina compuesta.
Mandril: Vástago metálico que se introduce en el contraángulo del micromotor.
Función: Sujetar los discos de pulido en el contraángulo.
Protectores Dentinopulpares
Base: Capa que se pone en el fondo de la cavidad después de quitar el tejido con caries; aíslan la dentina.
Bases Cavitarias:
Barniz: Líquido adherente vegetal que sellan los túbulos dentinarios para evitar filtraciones en obturaciones de amalgama.
Función: Aislar la dentina de forma térmica y química bajo el material de obturación. Ejemplos: ionómero de vidrio (CIV), óxido de zinc-eugenol (ZOE), barniz de copal.
Adhesivo Dentario:
Función: Adhiere la dentina y la resina compuesta para impedir espacios entre ambas y evitar filtraciones. Sirve de unión entre el tejido dentario y el material de obturación. Ejemplos: diferentes materiales orgánicos.
Reparadores del Complejo Dentino Pulpar:
Intervienen en la formación de nueva dentina en las zonas en las que el espesor de esta es mínimo. Se utilizan mucho cuando la cavidad es muy profunda y la pulpa está muy cerca. Ejemplos: hidróxido de calcio, agregado trióxido mineral (MTA).
Obturaciones Provisionales:
Se utilizan para determinar el pronóstico a medio plazo (3-6 meses) en dientes comprometidos o cuando no ha dado tiempo a finalizar un tratamiento en una sola sesión. Se emplean cuando no hay tiempo o no es conveniente poner un material definitivo. Ejemplos: fosfato de zinc, ZOE reforzado, cementos de fraguado rápido.
Cementado de Prótesis Fija:
Une el tejido dentario y la corona o funda. Une la superficie del diente y la cara interna de la funda o corona. Ejemplos: CIV, fosfato de zinc.
Cemento de Ionómero de Vidrio (CIV)
Es un cemento moderno cuyas aplicaciones principales son:
- Base Cavitaria: Se pone bajo obturaciones de amalgama y composite.
- Obturación Definitiva: Para restaurar caries de cuello y en dientes temporales y definitivos con poca carga masticatoria.
- Cementado de Coronas y Puentes: Tiene buena adhesión química y resistencia, por eso ha sustituido al fosfato de zinc.
El polvo de CIV contiene partículas inorgánicas de vidrio hechas de silicio, aluminio, calcio, sodio y flúor. El líquido contiene ácido poliacrílico (sustancia orgánica muy adhesiva que reacciona con el ácido del diente y se adhiere químicamente a él). Durante el fraguado, hay liberación de iones de flúor. Tiene sensibilidad a la humedad después del fraguado.
Cemento de Óxido de Zinc-Eugenol (ZOE)
Es un cemento clásico en odontología y se utiliza para:
- Base cavitaria para amalgama.
- Obturación provisional de cavidades.
- Cementado provisional para coronas y puentes.
Presentación: polvo + líquido. El polvo contiene óxido de zinc y el líquido, eugenol (sustancia aromática derivada del clavo). Desventaja: gran solubilidad.
Batido de CIV
Objetivo: Conseguir un cemento con características idóneas para su empleo en la clínica.
Equipamiento Necesario: Loseta de vidrio o cuaderno para mezclas de papel satinado, espátula de cemento, instrumento de bola-espátula, envases de CIV (polvo + líquido).
Proceso Operativo:
Dosificación del Polvo:
- Poner la cantidad de polvo adecuada (una cucharada con la medida que indique el fabricante) sobre la loseta o cuadernillo.
- Dividir en dos partes iguales. Es importante respetar las proporciones indicadas por el fabricante.
Dosificación del Líquido:
- Dispensar una gota de líquido sobre la loseta o cuadernillo.
- Mantener el extremo del envase a 5 centímetros de distancia.
Primera Fase de Mezclado:
- Añadir una de las mitades de polvo al líquido.
- Mezclar con la espátula durante 10-15 segundos.
- El objetivo del espatulado es humedecer cada partícula de polvo, de forma similar a cuando se unta mantequilla.
Segunda Fase de Mezclado:
- Añadir el resto del polvo.
- Mezclar durante 15-30 segundos.
Recogida del Cemento:
- Después de recoger todo el cemento con la espátula, tomar la cantidad necesaria con el instrumento de bola-espátula.
- Parámetros de evaluación:
- Consistencia: Medir la longitud de los hilos que se forman al separar la espátula del cemento y alejarla de la loseta. A mayor consistencia, hilos más cortos.
- Brillo de la superficie: Indica que conserva su capacidad de adhesión y se puede utilizar.
Batido de ZOE
Objetivo: Conseguir un cemento que se pueda utilizar como obturación provisional.
Equipamiento Necesario: Loseta de vidrio, espátula de cemento, instrumento de bola-espátula, envases de ZOE (polvo + líquido).
Proceso Operativo:
Dosificación del Polvo:
- Añadir polvo en función de la consistencia deseada.
- Dividir el polvo en líneas con la espátula para facilitar su inclusión en la mezcla.
Dosificación del Líquido:
- Añadir una gota de eugenol alejada del polvo.
Primera Fase de Mezclado:
- Añadir polvo de forma sucesiva a la gota de eugenol.
- Realizar el batido en rotación.
Segunda Fase de Mezclado:
- Cuando la mezcla toma consistencia, realizar un movimiento similar al de untar mantequilla.
Recogida del Cemento:
- La mezcla fluida se recoge con el instrumento de bola-espátula. La mezcla consistente se moldea con los dedos en forma de bola para introducirla en la cavidad.
Cemento de Fosfato de Zinc
Es un cemento antiguo que está siendo sustituido por otros. Contiene óxido de zinc y ácido fosfórico. Es muy resistente, pero libera calor durante el fraguado, lo que puede ser dañino para la pulpa. El mezclado es similar al de ZOE, pero más rápido. Se utiliza la loseta de vidrio.
Aplicaciones Actuales:
- Obturación provisional de cavidades.
- Cementado definitivo de coronas y puentes.
Hidróxido de Calcio
Material para la reparación de la dentina. El calcio que desprende este cemento tiene acción bactericida (elimina bacterias) y estimula la formación de dentina.
Preparación de Base Cavitaria con Hidróxido de Calcio
Objetivo: Conseguir una pasta de hidróxido de calcio para su uso como base cavitaria en cavidades profundas (recubrimiento pulpar indirecto).
Equipamiento Necesario: Cuadernillo de mezclas, instrumento de bola-espátula, hidróxido de calcio en pasta. Las marcas comerciales más comunes son Dycal y Life.
Proceso Operativo:
- Dosificación: Colocar sobre un cuadernillo ambas pastas en cantidad mínima y similar.
- Mezclado: Mezclar en rotación durante 10 segundos con la hoja del instrumento de bola-espátula.
- Recogida del Material: Impregnar la esfera del instrumento de bola-espátula y transferirlo al dentista.
Adhesivos Dentarios
Unen el material de obturación con la dentina o el esmalte. Cuando se adhieren a la dentina, disminuyen la aparición de caries secundarias y el desajuste del material con el tiempo. Son más frecuentes los sistemas adhesivos que contienen distintas sustancias, como acondicionadores e imprimadores, que modifican la superficie de la dentina para favorecer el contacto con el material y así mejorar la unión. El acondicionador modifica los tejidos dentarios para prepararlos para la adhesión. El imprimador empapa los tejidos previamente acondicionados para facilitar la función de adhesión con el material de obturación. Estos materiales se presentan en forma de líquido sin mezclar (monocomponentes) o mezclando dos líquidos.
Materiales de Obturación
Amalgama de Plata
Es un material que se presenta en forma de polvo + líquido. El polvo es una aleación en la que la plata es el componente principal, pero contiene otros metales como el estaño o el cobre. El líquido está formado por mercurio y se comercializa en cápsulas monodosis.
Características de la Amalgama de Plata:
- Variación en sus Dimensiones: La amalgama sufre una contracción en las primeras horas de su fraguado y luego se expande.
- Resistencia a la Fractura: Aumenta conforme va fraguando.
- Transmisión de Calor: La amalgama conduce el calor, lo que puede causar sensibilidad o ligera molestia clínica.
Preparación de la Amalgama de Plata
Objetivo: Realizar el batido de la amalgama en cápsula utilizando una vibradora, y recogerla utilizando un vaso Dappen y un portaamalgamas.
Proceso Operativo:
Ajuste del Temporizador de la Vibradora:
- Ajustar el tiempo de mezclado según las indicaciones del fabricante.
Colocación de la Cápsula en la Vibradora y Mezclado:
- Comprobar si se debe comprimir la cápsula para que contacten sus componentes o si se coloca directamente en la vibradora.
Retirada de la Amalgama Batida y Vertido en el Vaso Dappen:
- Extraer la cápsula de la vibradora.
- Abrir y verter la amalgama batida en el vaso Dappen.
- Después de mezclar, la amalgama tendrá un aspecto de masa compacta, brillante y modelable.
Recogida de la Amalgama Batida:
- Recoger la amalgama batida con un portaamalgamas en pequeñas porciones y transferirla al dentista.
Resina Compuesta
La resina compuesta o composite es un material formado por dos componentes:
- Parte orgánica llamada matriz, compuesta por resina de plástico, que suele ser BIS-GMA (bisfenol-glicidil-metacrilato).
- Parte inorgánica llamada relleno, compuesta por partículas microscópicas de vidrio, cuarzo o sílice.
Características de la Resina Compuesta:
- Sensibilidad a la Abrasión: El desgaste se produce por la pérdida de matriz y el desplazamiento de partículas de relleno.
- Inestabilidad Dimensional: Se contrae durante la polimerización y luego se expande por la absorción de agua y los cambios de temperatura.
- Cambio de Color: Debido a reacciones internas del material o a colorantes externos de alimentos.
Las resinas compuestas actuales se presentan como una sola pasta fotopolimerizable. Contienen un activador que empieza a reaccionar cuando se aplica luz de una longitud de onda adecuada (color azul) de una lámpara de fotopolimerización. Los composites actuales fotopolimerizables se comercializan de dos formas:
- Como jeringas para múltiples dosis en varios colores.
- Como pequeños cartuchos con boquilla (compules) que se colocan en una pistola para aplicar el material directamente en la cavidad.
El composite se une al diente con un adhesivo o una resina líquida sin relleno. Para facilitar la unión de la resina líquida al diente, se realiza la técnica de grabado ácido, que permite profundizar los cráteres de la superficie del esmalte con la aplicación de un ácido. La unión que se produce al entrar en ellos el adhesivo se denomina micromecánica.
Grabado Ácido
Objetivo: asistir en la realización del grabado con ácido para garantizar una unión sólida del composite al diente.
equipamiento necesario:
gel de ácido fosfórico
díselo jeringa para la aplicación del cielo y resina
lámpara de foto polimerización
resina líquida o adhesivo
jeringa de 3 usos
Proceso operativo:
aplicación del gel ácido fosfórico
aplicar el gel con una jeringa o pincel sobre el esmalte qué queremos grabar y dejar actuar 15- 60 segundos.
lavado y secado del esmalte grabado
aplicar sprays de la jeringa de tres usos durante un minuto para eliminar el resto de ácido. luego se realiza el secado con el aire de la jeringa de tres usos durante un minuto. el esmalte debe quedar con aspecto blanco tiza.
aplicación de la resina líquida o adhesivo.
aplicar inmediatamente la resina líquida con un pincel o jeringa sobre el esmalte grabado y con un chorro de aire se extiende.
foto polimerización de la resina líquida
aplicar la luz de la lámpara según las instrucciones del fabricante.
después de hacer la obturación con composite, la resina compuesta se une químicamente a la resina líquida haya fijada al esmalte, y así se produce su fijación al cliente.
OBTURACIÓN DE AMALGAMA
Tanto en en este procedimiento como en la obturación de resina compuesta se utiliza la bandeja de operatoria dental instrumental de anestesia.
eliminación de la caries y preparación de la cavidad
después de hacer la anestesia locoregional y el aislamiento del campo operativo se prepara la cavidad primero con instrumentos rotatorios( turbinas y fresas de carburo de tungsteno) después se puede continuar un mono al mente con la cucharilla y el recortador de margen gingival.
colocación de la matriz
se hace en las cavidades de clase II. para ajustar los espacios interproximales se utiliza cuñas de madera.
colocación de protectores dentino pulpares.
cavidad superficial: sin protector( o con barniz copal).
cavidad intermedia: CIV o ZOE.
cavidad profunda: hidróxido de calcio másCIV/ZOE.
preparación de la amalgama introducción en la cavidad.
después de preparar la amalgama con la vibradora se le cogen el vaso Dappen y se carga en él porta amalgama y desde ahí en la cavidad y la amalgama condensada mediante el atacador.
modelado de la amalgama
después de llenar la cavidad con amalgama por encima de lo necesario( sobre obturación) se empieza a dar forma adoptar las márgenes de la restauración con el bruñidor el conformador de surcos y el Hollemback.
recortado de la amalgama
se hace después de que la amalgama toma consistencia con el cleoide- discoide.
comprobación de la oclusión
se comprueba Si sobresale puntos de la obturacion con un papel teñido.
pulido de la amalgama
se hace a partir de las 24 horas de finalizar la obturación con fresas milhojas y copas de silicona. permite disminuir la retención de placa reducir la posibilidad de corrosión.
OBTURACION DE RESINA COMPUESTA
anestesia locorregional
se hace según el protocolo
toma de color
se utiliza una guía de colores entrega al fabricante de la marca de composite. debe hacerse con luz natural sin maquillaje ni dique de goma.
aislamiento de campo operatorio
se hace según el protocolo.
eliminación de la caries y preparación de la cavidad.
se hace según el protocolo amalgama.
preparación del bisel
el bisel se hace para aumentar la zona de grabado y mejorar la estética donde se suaviza el ángulo formado entre la capital y la superficie del diente con una fresa adecuada.
colocación de la matriz
en las cavidades de clase II donde se hace el montaje del portamatrices y la colocación de matriz alrededor del diente.
en las cavidades de clase III y IV suelen utilizarse matrices transparentes de plástico.
colocación de protectores de pared
cavidad superficial: protector
cápita intermedia:CIV
capital profunda: hidróxido de calcio más CIV.
grabado ácido
se hace según el protocolo.
colocación de un adhesivo dentinario o una resina líquida.
se puede utilizar el sistema adhesivo habitual según las instrucciones del fabricante.
foto polimerización de la resina líquida.
se aplica la lámpara el tiempo que dice el fabricante.
aplicación de la resina compuesta
se hace en copas de 2 milímetros de espesor máximo para facilitar la entrada de la luz.
foto polimerización de la resina compuesta
hace la polimerización del composite por gafas( técnica incremental).
pulido de la resina compuesta
se hace con fresas milhojas Hotel diamante, discos y mandril enseguida después de finalizar la obturación