Apuntes y cursos para estudiantes
Adherencia a los tratamientos
IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIA A LAS PRESCRIPCIONES MÉDICAS
TEORÍAS SOBRE LA ADHERENCIA
Existen diversos modelos teóricos que se aplican al comportamiento en general y que también se han utilizado para analizar el problema de la adherencia y la falta de la misma.EL MODELO CONDUCTUAL
El modelo conductual de la adherencia a los tratamientos se basa en los principios del condicionamiento operante de Skinner. La clave está en el refuerzo contingente a cualquier respuesta que impulse al organismo a adoptar el comportamiento deseado. Los psicólogos han utilizado el reforzamiento para fortalecer el comportamiento de la adherencia. Rara vez utilizan el castigo para disminuir el comportamiento de incumplimiento ya que de la misma manera que el reforzamiento reafirma el comportamiento, los de efecto castigo son limitados y difíciles de predecir. Los defensores del modelo conductual utilizan: ⇒ señales: recordatorios de las citas, llamadas telefónicas desde la consulta… ⇒ premios: extrínsecos (dinero, regalos) e intrínsecos (mejora de la salud). ⇒ contratos: pueden ser verbales aunque en la mayor parte de los casos son escritos.TEORIAS COGNITIVAS DEL APRENDIZAJE
Las teorías cognitivas del aprendizaje están basadas en los mismos principios de aprendizaje que subyacen a los modelos conductuales incluyendo conceptos adicionales como: interpretación de las personas, respuesta emocional, evaluación de su situación, capacidad que perciben de afrontamiento de los síntomas de la enfermedad.TEORÍA DE LA AUTOEFICACIA
Bandura afirmó que la creencia que tiene las personas acerca de la capacidad de adoptar comportamientos difíciles permite predecir el cumplimiento de dichos comportamientos. La autoeficacia es un concepto situacional – específico que hace referencia a la confianza que depositan las personas en su propia capacidad para asumir comportamientos necesarios con el objetivo de obtener los resultados deseados, específicos para una situación particular.TEORÍA DE LA ACCIÓN RAZONADA
La teoría de la acción razonada sostiene que el determinante inmediato del comportamiento es la intención de las personas para realizar dicha conducta. Las intenciones de comportamiento son a su vez una función de: ⇒ Las actitudes de las personas hacia el comportamiento, determinadas por la creencia de que el comportamiento produce resultados positivos o negativos. ⇒ La norma subjetiva modelada por la percepción acerca del valor que otras personas importantes otorgan al comportamiento y por su motivación en el cumplimiento de dichas normas.MODELO DE CREENCIAS SOBRE LA SALUD
El modelo de creencias sobre la salud sostiene que cuatro creencias interactivas influyen en el cumplimiento de los comportamientos relacionados con la salud. Estas creencias que presentan un efecto acumulativo a la hora de aumentar o disminuir los comportamientos de adherencia son: ⇒ La susceptibilidad percibida a las consecuencias negativas a la falta de cumplimiento. ⇒ La gravedad percibida de esas consecuencias. ⇒ La relación percibida entre coste y beneficio que presentan los comportamientos de adherencia. ⇒ Las barreras percibidas para incorporar comportamientos de adherencia en el estilo de vida personal.EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA
La evaluación de la adherencia presenta dos cuestiones: ⇒ Cómo conocen los investigadores el porcentaje de paciente que incumplen las recomendaciones del profesional: no se conoce con exactitud el grado de cumplimiento, todo lo que se conoce son estimaciones. ⇒ Cómo pueden identificarse los comportamientos de no adherencia: se disponen al menos de cinco medios básicos para medir el grado de cumplimiento de los pacientes. PREGUNTAR AL FACULTATIVO: suele ser la elección menos eficaz. Los médicos suelen sobreestimar el grado de cumplimiento de sus pacientes, e incluso cuando no son muy optimistas suelen estar equivocados. PREGUNTAR A LOS PROPIOS PACIENTES: constituye el procedimiento de mayor validez, pero presenta una serie de dificultades ⇒ Los informes propios son imprecisos al menos por dos razones:- Los pacientes pueden mentir para evitar la desaprobación de su terapeuta.
- Desconocen el grado de cumplimiento.
FRECUENCIA CON LA QUE SE PRODUCE LA FALTA DE CUMPLIMIENTO
Saber como es de grave la falta de cumplimiento de una prescripción médica depende de: ⇒ Cómo se define la falta de cumplimiento. ⇒ La naturaleza de la enfermedad. ⇒ Las características demográficas de la población. ⇒ Los métodos utilizados para evaluar dicho incumplimiento.FACTORES QUE PERMITEN PREDECIR LA ADHERENCIA
Los factores que pueden permitir predecir la adherencia se clasifican en cuatro:CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD
Hay que tener en cuenta los siguientes factores: ⇒ Gravedad de la enfermedad: en general las personas que padecen una enfermedad grave no presentan una mayor disposición a buscar un tratamiento médico o de seguir las prescripciones médicas que otra con una enfermedad leve. ⇒ El carácter desagradable de los efectos secundarios: cabe suponer que un medicamento sin efectos secundarios o con escasos efectos secundarios favorece un mayor cumplimiento, pero lo cierto es que las pruebas que apoyan esta postura no son concluyentes. ⇒ La duración del tratamiento: en general, cuanto mayor es el tiempo en que la gente debe someterse a tratamiento o a regímenes preventivos, mayores probabilidades tiene de dejarlo. ⇒ La complejidad del tratamiento: en general, cuanto mayor es la variedad de la medicación que una persona debe tomar, mayor es la probabilidad de que no lo haga de la forma prescrita.CARACTERÍSTICAS DE LA PERSONA
⇒ Edad: dependiendo de la enfermedad especifica, el entorno temporal y el régimen de adherencia, los estudios indican que el cumplimiento puede aumentar o disminuir con la edad. ⇒ Género: se han descubierto pocas diferencias en los niveles generales de cumplimiento entre hombres y mujeres. ⇒ Apoyo social: uno de los predictores con más peso de la adherencia a los tratamientos es el grado de apoyo social que se tiene por parte de la familia y los amigos. En general las personas que se sienten aisladas de los demás tienden a no ser cumplidoras, mientras que aquellas que disfrutan de relaciones personales cercanas están más dispuestas a seguir el consejo médico. ⇒ Rasgos de la personalidad: se han definido dos rasgos que podrían ser posibles predictores:- Trastorno obsesivo – compulsivo: hay estudios que dicen que las personas con TOC son más obedientes que otros pacientes a la hora de seguir un tratamiento.
- Hostilidad cínica: este rasgo de personalidad estaría más asociado a una mayor falta de cumplimiento.
NORMAS CULTURALES
DiNicola y DiMatteo sugieren que ciertas personas son incumplidoras no porque tengan una personalidad reticente a colaborar, sino porque pertenecen a una cultura que alberga ciertas creencias y actitudes que le animan a no seguir los regímenes de salud prescritos.CARACTERÍSTICAS DE LA RELACIÓN ENTRE EL PROFESIONAL DE LA SALUD Y EL PACIENTE
En esta categoría debemos incluir factores como: ⇒ Comunicación verbal: es el factor más importante en la falta de cumplimiento de los pacientes. La falta de comunicación puede tener lugar cuando el médico le pide al paciente que le informe sobre sus síntomas y no escucha realmente sus preocupaciones. Esto puede ser una preocupación para el paciente porque pueden creer que el médico no le presta interés. Una vez que los médicos emiten el diagnóstico, suelen comunicárselo a los pacientes. Si el diagnóstico indica un trastorno menor, los pacientes se relajan y no se encuentran motivados a seguir el tratamiento. Si es grave, tienden a ponerse ansiosos y muchas veces no atienden a las recomendaciones médicas. Además habitualmente los médicos y pacientes no hablan el mismo idioma. ⇒ Percepción del nivel de competencia profesional: el grado de cumplimiento del paciente mejora a medida que aumenta su confianza en el nivel de competencia del médico. ⇒ Tiempo transcurrido entre la derivación y el inicio del tratamiento ⇒ Tiempo que deben esperar los pacientes en la sala de espera ⇒ Características personales del profesional: DiNicola y DiMatteo informaron de que las personas estaban más dispuestas a seguir un tratamiento cuando detectaban por parte de éste una actitud positiva. Además también se sabe que cuando los médicos actúan de forma autoritaria, los pacientes pierden el interés a la hora de cumplir sus instrucciones. El sexo del terapeuta también puede jugar un papel importante. Un estudio demostró que el personal femenino establecía una mayor relación de complicidad con los pacientes al utilizar afirmaciones positivas y formular un mayor numero de preguntas que el personal masculino. DETERMINANTES DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Kirscht y Rosenstock)GRUPO 1: LOS RELACIONADOS CON EL PERSONAL SANITARIO, RELACIÓN PACIENTE-SANITARIO
Habla de roles de los actores, el papel que juega el paciente y el sanitario, depende del rol que elijan. La teoría del rol proporciona una estructura teórica impresionante para definir el fenómeno del cumplimiento porque establece antecedentes intervinientes eficaces. Según esta teoría, los componentes para la consideración de los niveles de cumplimiento o incumplimiento son: ⇒ El concepto del paciente como actor de su rol: una cosa es la enfermedad y otra es la persona que está enferma. Hace referencia al rol que la persona tiene sobre su enfermedad. El cumplimiento es mayor cuando la persona incorpora a su autoconcepto el rol de paciente. ⇒ Las conductas implicadas en la representación del nuevo rol: o cumples o no cumples. Este punto se refiere a la competencia en el sentido de que en el momento en el que un paciente demuestra conocimiento y competencia en la representación de su rol, hay un nivel más elevado de cumplimiento. ⇒ Las expectativas comportamentales adscritas a los roles: x ej la familia del paciente, la expectativa que la gente tiene del sistema sanitario. Son los roles complementarios del macrosistema. Si los roles del macrosistema son congruentes con el rol del paciente, aumenta la adherencia. ⇒ Las evaluaciones periódicas de la representación de los roles por cada uno de los actores: el nivel de cumplimiento depende del grado en que las conductas de cumplimiento son evaluadas como válidas por el enfermo y por los actores interactuantes con él. En todo el proceso hay una transacción, es un proceso dinámico, y aquí entra la relación con el paciente. Tienes que conseguir una relación transaccional con el paciente. STONE a propósito de la transacción dice que está habiendo una transacción unilateral y esto genera altas tasas de incumplimiento, mucho más altas que si la transacción es otra. Lo que tiene que hacer el profesional sanitario es conocer al paciente, intentar abordar lo que significa el tratamiento para el paciente. La gente enferma está deseando aprender lo que tiene y colaborar y esperan de los profesionales de la salud una actitud nueva. “Averiguar qué tratamiento puede cumplir un paciente es una negociación”. Hay que averiguar qué está dispuesto a hacer el paciente con el tratamiento. Hay que conseguir que el paciente asuma cierta parte de responsabilidad en la decisión. Tiene que haber una responsabilidad transaccional compartida. El incumplimiento no es unidireccional. Si la responsabilidad en la transacción completa está compartida, el incumplimiento será responsabilidad de ambas partes. El ideal, la meta, es trabajar conjuntamente para resolver el problema. MORALES (1985) hizo un trabajo de análisis y revisión de la adherencia. Abordó la interacción como determinante central del cumplimiento, hasta qué punto lo es. Para eso abordó 2 aspectos de la interacción: ⇒ La efectividad de la comunicación del profesional. ⇒ El tono afectivo de la interacción. Esto es positivo en el caso en el que se nota en el profesional un interés y preocupación especiales. Los pacientes siempre tienen un interés y preocupación especiales. Aspectos derivados de la interpretación de los roles: La interacción con el profesional sanitario determina el cumplimiento. La buena comunicación es muy importante y determinante. Esa buena comunicación implica la función informativa y la función persuasiva. La información en cuanto al cumplimiento o la adherencia es necesaria pero no suficiente. Entre el 20 y el 50% de los pacientes no saben cuanto tiempo han de seguir el tratamiento, con qué propósito o con qué frecuencia han de tomar los fármacos preescritos. Esto es porque los sanitarios no proporcionan la información necesaria, gastan muy poco tiempo dando información, hablando con los pacientes. Esta es una de las razones por las que los pacientes no preguntan, están amedrentados, no se atreven. En la comunicación persuasiva es muy importante el tono afectivo o emocional del encuentro clínico. Es tanto menos probable que el paciente cumpla cuanto más negativo sea el tono emocional del encuentro. Cuanto más persuasivo sea este tono tanto mayor será la tasa de satisfacción del paciente y por tanto, la tasa de cumplimiento. La relación profesional de la salud-paciente condiciona la satisfacción del paciente y constituye uno de los determinantes centrales de la conducta de cumplimiento. Esto lo avalan muchas investigaciones. En la medida en la que las expectativas del paciente respecto de esa relación no se ven cumplidas, es más débil el cumplimiento. La duración temporal de la interacción afecta al cumplimiento pero no a la satisfacción, los pacientes notan que tu quieres estar disponible y también que no tienes tiempo. El porcentaje de tiempo de conversación sobre temas no médicos está asociado tanto con la satisfacción como con el cumplimiento.GRUPO 2: LOS REFERIDOS AL RÉGIMEN TERAPÉUTICO, AL TRATAMIENTO EN SÍ MISMO
⇒ Complejidad del régimen terapéutico: está íntimamente relacionada con el grado de cambio comportamental que requiere. Algunos regímenes terapéuticos implican importantes cambios en los hábitos de comportamiento como x ej hacer regularmente ejercicio, reducir la ingesta de calorías, dejar de fumar, reducir el consumo de alcohol,… Este tipo de regímenes terapéuticos requieren un control, exigen desarrollar pautas de comportamiento nuevas o a veces cambios drásticos y luego mantenidos. Los resultados de diversos trabajos avalan la hipótesis de que existe una relación entre el número y variedad de las dosis y el nivel de cumplimiento. La complejidad no viene dada sólo por el número de dosis sino por el número de fármacos que uno toma y por la complicación de su combinación. X ej paciente con fallo renal. ⇒ Duración del tratamiento: está muy relacionado con el tipo de enfermedad. Además si no se tiene adherencia la enfermedad tiende a cronificarse. En general, a mayor duración de la enfermedad menor adherencia. Respecto al tipo de tratamiento, no es lo mismo un tratamiento curativo que preventivo que rehabilitador. Hay que decir que los tratamientos curativos y rehabilitadotes, no los preventivos, producen tasas más elevadas de cumplimiento.GRUPO 3: LOS REFERIDOS A LA ENFERMEDAD A LA QUE SE TRATE
Las enfermedades agudas y que producen incomodidad, dolor, producen tasas de adherencia mayores que las crónicas y que muchas enfermedades asintomáticas. El principal estímulo aversivo de una enfermedad es el dolor, se tiene miedo. Cuando sentimos dolor nos ponemos en alerta y nos hace ser adherentes al tratamiento. Un enfermo con una enfermedad grave a juicio de los médicos no cumple más las prescripciones terapéuticas que como las cumplen los pacientes que perciben que su enfermedad es grave. La percepción de la gravedad por parte del paciente les hace más adherentes que si la percepción de la gravedad es por parte del médico. Esto enlaza con otro tipo de variables que llamamos psicosociales. Diversos estudios demuestran que hay una relación entre la susceptibilidad respecto al sistema sanitario y la adherencia. También hay estudios que demuestran lo que LEVENTAL llamaba “sentido común”. Se refiere a la percepción, a cómo siente el paciente su enfermedad. X ej el linfoma de Hodgkin produce una serie de síntomas como dolores abdominales. Como el tumor es difícilmente palpable, el “sentido común” del enfermo le hace percibir como más grave cuanto más le duele y no es así. El “sentido común” del paciente hace prestar más atención a determinadas percepciones corporales para intentar detectar x ej en el cáncer la metástasis, es decir, la extensión de la enfermedad. Los pacientes confunden, no distinguen bien, los dolores producidos por unas cosas de los dolores de su enfermedad. Determinadas percepciones les hacen ser menos adherentes a los tratamientos confundiendo lo esencial. Pueden llegar a pensar que ciertos tratamientos son ineficaces o perjudiciales para su enfermedad porque les producen dolores. Hay un “sentido común” equivocado.GRUPO 4: LOS QUE TIENEN QUE VER CON ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL PACIENTE
Pueden ser muy relevantes y lo son más aún en el momento de recibir las recomendaciones terapéuticas. Hay que tener en cuenta respecto a los factores psicosociales: ⇒ El paciente olvida mucho lo que el sanitario le dice sólo porque el sanitario se lo dice. Tiende a rechazarlo, no lo anota, es un mecanismo de defensa. ⇒ Los consejos e instrucciones escritos se olvidan con mayor probabilidad que el resto de la información. ⇒ Cuanto más se lo repites al paciente mayor es la proporción de lo que olvida. ⇒ Los pacientes recordarán:- Lo que se les ha dicho en primer lugar y/o
- Lo que ellos consideran más importante.