El dolor

Para comenzar con este tema, vamos a delimitar 3 ideas principales acerca del dolor: ⇒  La efectividad en el tratamiento del dolor depende de muchos factores. ⇒  Hoy en día no hay pretexto alguno para que a la gente le duela nada, se domina la técnica del tratamiento del dolor (existen unidades del dolor). ⇒  La eficacia del tratamiento del dolor depende, sobre todo, de la valoración del mismo. esa valoración hay que ponerla en la historia clínica del paciente para saber cómo vive éste el dolor. El dolor es algo personal e intrasferible. Por ejemplo, puede que un paciente nos diga «siempre me ha dolido todo». En ese, y en todos los casos hay que valorar, explorar… el dolor en todas las personas. Existen personas victimistas, otras que lo no son, personas que dan más o menos importancia al dolor, etc. Existe gente con especial predisposición a sufrir el dolor y otras que están predispuestas a no poder soportar la sensación dolorosa. Estas consideraciones no se hacen normalmente ante los pacientes de una enfermedad dolorosa. Lo normal es que se haga una valoración incorrecta de esto, no se aborda ni se piensa. Por ejemplo, ante un dolor quirúrgico, éste hay que relacionarlo con otras áreas de la persona como su percepción o afrontamiento al dolor (que forma parte de cada persona). Otros factores importantes son los emocionales y sociales. Un ejemplo de factor emocional es un paciente puede pedirle a un familiar que vaya a visitarle porque parece que con su compañía le duele menos. Por su parte, hay otros factores sociales, como por ejemplo las asociaciones de víctimas, ya que se tratan de instituciones caracterizadas por un ambiente de poca salud mental, donde se potencian el dolor (y hace que sus miembros se sientan peor). Así mismo, otros factores que afectan al dolor son los culturales: existen países donde el duelo se ve de forma muy diferente al nuestro, de manera que, algunas culturas, como la turca, celebran la muerte de un familiar con fiestas, músicas con el cuerpo del fallecido presente. Sin embargo, aquí en España, la forma de vivir el duelo también es diferente. Estas diferencias se deben a los distintos significados que las diversas culturas otorgan del dolor, así como a los estereotipos asociados con diferentes grupos culturales. No necesariamente, alguien que preste excesiva atención a los dolores es neurótico o histérico, simplemente forma parte de la personalidad de cada uno.   Tendríamos, pues, factores: ⇒  De percepción y afrontamiento del dolor. ⇒  Emocionales (motivación, lo del jugador de fútbol) ⇒  Sociales ⇒  Culturales ⇒  De personalidad   Para comprender y evaluar el dolor, Loeser propuso cuatro niveles o componentes: ⇒  Nocicepción (experiencia del daño tisular) y la activación de las fibras A-delta y C. ⇒  Dolor, que incluye la percepción del daño tisular. ⇒  Sufrimiento, entendido como la respuesta emocional negativa al daño tisular. ⇒  Comportamiento del dolor, actos que reflejan la presencia de un daño tisular.   Debería hacerse una minuciosa historia clínica de la relación del paciente con el dolor, hacerle preguntas claves como «¿qué tal lleva usted el dolor?». Como se ha dicho antes, debería, pero no se suele hacer.   De todo lo anteriormente expuesto, podemos concluir que el dolor tiene un fuerte componente psicológico, no sólo orgánico y, de ello, hay muchos estudios desde mediados del siglo XIX. El componente psicológico lo veríamos porque la experiencia del dolor depende de la situación (una persona sigue en el campo de fútbol jugando, aunque se haya hecho una lesión, no siente el dolor). En función de esos dos componentes del dolor, el psicológico y el orgánico, Beecher describió el dolor como una experiencia de dos dimensiones: un estímulo sensorial y un elemento emocional (lo psicológico más lo físico). En cuanto a lo psicológico, Melzack se refirió en concreto a la ansiedad, la depresión, la sugestión, el condicionamiento previo, la atención, la valoración y el aprendizaje cultural. Siguiendo esta visión multidimensional del dolor, la IASP (Asoc.Internacional de Estudios del Dolor) define éste como “una experiencia sensorial y emocional no placentera relacionada con un daño tisular real o potencial o bien descrito en términos de dicho daño).   No se conocen las verdaderas causas del dolor (no se sabe de dónde viene). Lo normal es que el cuerpo duela (lo extraño es que no duela nada), por eso, el organismo humano está constantemente produciendo endorfinas. «La salud es el silencio de los órganos» (Cajal. J., 2007).   Pese a no conocer las causas del dolor, éste guarda relación con el sistema nervioso. Así, se activan los receptores de la piel, generando impulsos nerviosos que ascienden, a través de las vías aferentes, por la raíz dorsal hasta la médula espinal. De allí, va al tálamo y desde ahí a la corteza somatosensorial, uno de cuyos componentes, la corteza somatosensorial primaria, tiene un mapa de la piel de todo el cuerpo. En la sensación del dolor estarían implicadas las fibras nerviosas A-delta y C. En la percepción del dolor está implicada la médula espinal (Teoría del Control de la Puerta: las estructuras de la médula actuarían como una puerta que abre paso a los impulsos sensoriales interpretados como dolor, tendría pues relación su aumento o disminución con la médula y el cerebro). También el cerebro tiene mecanismos para modular la sensación de dolor. Uno de ellos tiene sustancias neuroquímicas que se liberan para aliviar el dolor, reproduciendo la acción de los opiáceos, las endorfinas. Otro mecanismo, en esta ocasión implicado en la modulación del dolor, incluye la materia gris periacueductal y el núcleo de rafe mayor. El dolor tendría diferentes niveles o fases: dolor agudo, precrónico y crónico. El dolor agudo suele ser de carácter adaptativo, ya que avisa a la persona para que evite daños adicionales (suele ser inferior a 6 meses e incluye dolores por cortes, quemaduras, cirugía, partos, trabajos dentales…). El precrónico, o se supera el dolor en esta fase o pasa a crónico con su correspondiente sensación de impotencia. El crónico dura más allá del tiempo de curación, con la consiguiente sensación de impotencia, desesperanza y depresión. Las personas con dolor crónico grave son mucho más propensas que otras a sufrir alguna clase de psicopatología, en especial depresión, abuso de alcohol y drogas, y trastornos de la personalidad. En el dolor crónico jugarían un papel importante ciertos factores psicológicos y medioambientales. Hay muchos tipos de dolor, según su localización, siendo los más habituales el de cabeza (tiene diferentes grados -cefaleas, migrañas…- y origen –vascular, tensiones…-) y el de espalda. También es común el dolor por artritis. Asimismo, nos encontramos, entre otros, el dolor generado por el cáncer y el dolor del miembro fantasma.   Se han inventado formas de todo tipo para eliminar, o al menos, calmar el dolor. La más antigua era la aplicación de calor en la zona afectada, más tarde la aplicación de frío… Otra de las formas típicas es la inmovilización de la zona afectada o el uso de analgésicos (sustancias supresoras del dolor) y antiespasmódicos o antiácidos. También hay otros métodos más especializados como cirujanos, anestesistas y psiquiatras. A medida que pasaba el tiempo, se fueron incorporando otros métodos nada convencionales, por ejemplo: la parafarmacia o la acupuntura, una técnica milenaria que consiste en pinchar puntos en el organismo que son centrales en el dolor. Otros métodos: hipnoterapia (se han llegado a realizar cirugías sin anestesia), relajación (un método psicológico puro que es excelente para el tratamiento de algunos dolores).   Abordajes del tratamiento del dolor en general:   CALOR: Si aplicamos calor al dolor, el efecto se hace por tres vías diferentes. El calor, aplicado en la zona dolorida, provoca: ⇒  Confort y relajación. ⇒  Aumento del flujo sanguíneo local (produce un descenso de los metabolitos que produce el dolor. ⇒  Efecto contrairritante: el calor estimula la zona dolorida y toda estimulación en esa zona modula las sensaciones que llegan al SNC.   REPOSO: Consiste en la disminución del trabajo en la zona álgica (la zona que duele), lo cual conlleva la reducción del dolor en esa zona. El reposo es un concepto muy amplio que también se refiere al estrés físico, psíquico o emocional. El tiempo que el paciente permanece alejado del trabajo es una medida terapéutica. Hay que medir deliberadamente el tiempo que hay que «alejar al dolorido del trabajo» (ya que eso favorece la curación de heridos de distintos tipos).  

TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN DE LA PIEL:

Dicha estimulación puede cerrar la puerta que da paso a los impulsos del dolor. Algunas técnicas de este tipo serían la acupuntura, la aplicación de frío o calor o la acupunción. El masaje proporciona efectos similares a los anteriores, ya que produce cierto tipo de calor en la zona donde se realiza. Es una técnica muy usada por atletas y se suele aplicar con lubricantes, aceites o pomadas. El masaje aumenta el flujo sanguíneo en el músculo y, aplicado correctamente, disminuye la tensión emocional general y también la tensión acumulada en la zona. La acupuntura, por su parte, consiste en la inserción de agujas en unos puntos específicos de la piel y a la vez que estas agujas se estimulan mediante medios eléctricos o moviéndolas con la mano. La acupunción es parecido a la acupuntura, pero aplicando presión (no agujas) sobre los mismos puntos utilizados en ésta.  

FÁRMACOS:

Los analgésicos alivian el dolor sin causar pérdida de conciencia. Ofrecen alivio al dolor en padecimientos agudos y pueden usarse en dolores crónicos. Hay cientos de fármacos a disposición del paciente, pero la mayoría pertenecen al grupo de los opiáceos o al de los analgésicos no narcóticos (dentro de los cuales se encuentran la aspirina, los antinflamatorios no esteroides y el acetaminofen).  

CIRUGÍA:

Es la forma más extrema del tratamiento del dolor y suele emplearse cuando todas las demás opciones han fallado. Su aplicación más habitual se da para aliviar el dolor lumbar. El gran inconveniente que tiene es que, no pocas veces, simplemente calma el dolor temporalmente, pero no lo elimina.  

EL DOLOR EN PACIENTES QUIRÚRGICOS

 

Podemos clasificar a los pacientes que sufren dolor quirúrgico en:   Grupo 1 – Son activos ante el dolor. Tienen un mayor riesgo. No se quieren operar. Grupo 2 – Muestran escaso o ningún temor a la intervención. Se muestran confiados para sufrir. Minimizan riesgos. Invulnerabilidad. Puede ser beneficioso sino es un disfraz. Mejor postoperatorio. Tienen menos infecciones. Grupo 3 – Tienen discreto temor. No están abrumados por los sentimientos. Buscan información y es conveniente que se le expliquen las cosas. Son de los que más hay.   Se mide la capacidad algogena (intensidad del dolor) de las intervenciones por la cantidad de personas que piden analgéscos.   La perspectiva de tener que someterse a una intervención quirúrgica no es agradable, independientemente de lo necesaria que sea esa intervención. También es independiente a la confianza que te puedan dar amigos, familiares o los propios médicos. Las intervenciones quirúrgicas deben hacerse cuando no hay otra opción. Quienes se someten a ellas, saben que es algo desconocido que han de soportar en solitario. El paciente solo debe someterse al consejo del cirujano, debe hablar para buscar la relación de confianza. Dicho paciente se encuentra en una situación de desvalimiento infantil y de inseguridad absoluta, además de estar completamente en las manos de otra persona. Así, se crea una relación especial donde el paciente intenta salvar el abismo que se establece entre él y el terapeuta, está en soledad y el día previo puede que, incluso forre su habitación de fotos de su vida y de su gente. En esa relación previa hay que analizar los temores del paciente, experiencias emocionales pasadas, etc. Hacer un tratamiento psicológico puro. Suelen tener sentimientos del tipo «¿por qué a mí?» o recuerdan historias de intervenciones quirúrgicas que les han contado, etc. Antes de operar a un paciente, es recomendable dejarles que hablen del dolor, hablarles de la anestesia, de la intervención… con el propósito de mermar, en la medida de lo posible, la ansiedad, el dolor físico y otras cosas que lo incrementan. Por ejemplo: en el caso de la anestesia, lo que más aterra es estar en manos de otros sin tener un mínimo de control. Se procura demostrar que el métodos es seguro, informar (ya que la información es ansiolítica), etc. Lo que hacemos así, es meternos en el estudio del modo en que el paciente lleva su intervención. Así, ya estamos tratando, en cierto modo, el dolor postoperatorio o postquirúrgico. Siguiendo esta línea, hay que atender más a los pacientes con temor activo al dolor (los que escapan de él). En esta gente, el postoperatorio cursa peor. En contraste con éstos, existe otro tipo de pacientes: los que no presentan temor a la intervención, calmados, confiados, relajados… No se sabe si es por su capacidad para soportar el tratamiento o por otros motivos, pero lo cierto es que el pronóstico de estos pacientes es mejor. Son aquellos que minimizan los riesgos y se muestras confiaos, con poca vulnerabilidad… Estas características redundan en su beneficio, pues presentan menos complicaciones leves (son indiferentes a los síntomas banales). Por su parte, los pacientes que se centran más en el dolor dan más importancia a lo obvio, a lo banal. Por tanto, conviene conocer la probabilidad de que un paciente experimente dolor, que éste sea moderado, banal o intenso; y conviene conocerlo en la fase preoperatoria. Actualmente, ya contamos con métodos específicos para la valoración del potencial álgico de las diversas enfermedades. Por ejemplo: el registro de las exigencias de analgésicos por parte de los pacientes en el periodo postoperatorio. En cirugía general, o cualquier tipo, el porcentaje de pacientes que piden analgésicos es, normalmente del 74% de media. Si se trata de cirugía biliar, el porcentaje aumenta al 95%, en las toracotomías un 75%, en apendicectomía 75%, en hernioracia 25%, en las operaciones de escroto sólo un 2% pide analgésicos y en las operaciones de cabeza y cuello entre el 15 y el 50% demandan estos fármacos. El tratamiento del dolor postoperatorio debe comprender tanto necesidades psíquicas como físicas del paciente.   Entre los sufrimientos físicos más frecuentes se encuentran: ⇒  Dolor ⇒  Fatiga ⇒  Náuseas o vómitos ⇒  Inmovilidad ⇒  Posturas incómodas (vías, sueros, etc.) ⇒  Vendajes   Es muy importante abordar el ambiente de la sala o el servicio (en la habitación de hospital, por ejemplo), a esto se le llama controles. El ambiente de la sala de recuperación no es igual en intensivos que en una sala normal de hospitalización. Hay que pensar que los pacientes están muy estresados y pasándolo fatal… Esto se presenta en un grado variable, y si no lo abordamos nosotros, no lo abordará nadie.   Por su parte, los sufrimientos psicológicos más típicos son: ⇒ Sentimiento de soledad (aunque haya familiares acompañando) ⇒ Dependencia absoluta del personal ⇒ Es recomendable una preparación preoperatoria del paciente (que no se hace casi nunca), donde debe incluirse:

• Información sobre la técnica quirúrgica (por ejemplo, mediante vídeos o con personal a quien poder preguntar).
• Información sobre las complicaciones posibles.
• Formas en técnicas de relajación (respiración, movilización a demanda en la cama…)

Esto produce un aumento en la confianza del paciente en su proceso pronóstico y esto disminuye la analgesia y, además, les va mejor en el postoperatorio.   Si el personal dirige su atención sólo a aspectos instrumentales del tratamiento o adoptan una actitud reservada o distante, los pacientes desarrollarán un estado de ansiedad, tensión y/o hostilidad que repercute negativamente en la asunción de la circunstancia vital en la que se encuentra, lo cual se refleja en la vivencia del aumento de la intensidad del dolor. En ella, también influye la experiencia pasada y fantaseada del paciente en cuando a médicos y hospitales. Sobre todo, en lo referente a lo fantaseado  

TÉCNICAS PSICOLÓGICAS UTILIZADAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR.

  Todas las formas del tratamiento de lo que sea, incluido el dolor, que se basan en la comunicación verbal con el paciente, reciben el nombre de psicoterapia. En la psicoterapia pueden verse implicados el paciente y el terapeuta. La psicoterapia se puede considerar intensiva cuando la relación es frecuente, por ejemplo, si es de 4 o más sesiones semanales. Lo habitual es que la frecuencia sea mucho menor (por ejemplo, de una sesión semanal) a lo largo de seis meses o un año, y de breve duración).    

TERAPIA DE APOYO O PSICOTERAPIA:

La base consiste en que el terapeuta escucha atentamente la conversación del paciente, mostrándole su comprensión o preocupación con objeto de estimularse a exteriorizar sus problemas, conflictos y ansiedades. En el caso de las sesiones, el terapeuta da confianza al paciente y puede utilizar sus propias experiencias vitales con objeto de ayudarle a comprender mejor su situación. Las enfermedades agudas y crónicas producen en el paciente un estado de ansiedad, dolor y una desorganización tales que éste busca el apoyo de un profesional para que pueda restaurar el orden perdido, estructure lo desestructurado y así mejorar el pronóstico… Si se hace todo esto, proporción al paciente una nueva imagen de sí mismo y esperanza, lo cual facilita la colaboración entre terapeuta y paciente, y el establecimiento de un contrato o pacto del tratamiento. Los pacientes con enfermedades agudas regresan, adoptan actitudes infantiles por el miedo porque se sienten incapaces de asumir en solitario la enfermedad que se le ha venido encima (dan una imagen de necesitar mucha ayuda, como si fueran niños). Siguiendo los principios de la terapia de apoyo, el terapeuta deberá proporcionar al paciente, en las fases iniciales del proceso, una explicación sencilla referente a este proceso. Además, hay que proporcionar una propuesta de tratamiento y hablarle de las expectativas en cuanto al pronóstico. Hay que ser honesto en la explicación, no hay que engañar al paciente: nada de mentiras piadosas, sino la verdad tolerable. Todo esto es útil para el dolor postoperatorio. Este dolor puede ser minimizado, lo toleras porque estás más informado y toman menos cantidad de analgésicos. El terapeuta debe hacer una terapia anticipatoria de manera tal que, al despertar de la anestesia quirúrgica, no lo vea tan duro, que el paciente sepa y esté informado con calma.  

TERAPIA DE INTERPRETACIÓN (PSICOANÁLISIS):

Es muy compleja, tiene sus leyes. El objetivo de esta psicoterapia es ayudar al paciente a comprender el significado de la sintomatología que tiene y también influye la interpretación de las dificultades que éstos tienen para comprenderlo y cómo esto se traduce en algunas dificultades de la vida cotidiana. Lo relacionan con emociones vitales de manera que se trata de abordar significados de las emociones y la vida emocional está implicada en el dolor. El dolor es la enfermedad que más se deja sugestionar. Esta forma de terapia se utiliza mucho más en cuadros álgicos crónicos, sobre todo si son dolores sin origen orgánico evidente o no descubierto. Para que esta terapia tenga un buen resultado debe haber: ⇒ Una respuesta emocional frente a la física mayor tanto en intensidad como en duración. ⇒ Que el paciente presente un dolor sin origen orgánico evidente o reconocido desde el principio como causa psicológica demostrada. ⇒ Que el paciente tenga una introspeción suficiente como para que se pueda establecer con él una relación de trabajo adecuado. El terapeuta tiene que aceptar las exigencias del paciente. Éstos superan la fase hostil que es completamente normal. Existe un éxito cuando el paciente comienza a hablar de su vida emocional. Eso significa que aprecia más la relación entre el dolor y la emoción. Si la terapia progresa satisfactoriamente, el terapeuta se pone contento porque ve que el paciente supera reticencias consigo mismo y con el mundo. Empieza a hablar cada vez más y con más libertad de sus problemas emcoionales y menos dolor.  

PSICOTERAPIA DE GRUPO:

Se hace con pacientes ingresados o ambulatorios. Es muy útil en pacientes doloridos. El método que se usa es economista, como no hay tiempo, los juntan. Lo bueno es que los pacientes crean alianzas entre ellos y el terapeuta lo que tiene que hacer es conducir esas alianzas. Técnicamente se hace, sobre todo, cuando se considera que el paciente tendrá dificultades en establecer una buena relación con el terapeuta y, entonces, se reúne a ese tipo de pacientes y hacen lo mismo, pero esta vez entre ellos. Hay que cuidar que la relación entre el paciente y el coterapeuta no sean hiatrogénica, sino que sea terapéutica. Es muy útil sobre todo en casos de dolor y enfermedades psicosomáticas. También ayuda para paliar la sensación de soledad. Tener a personas que están pasando lo mismo, que está a tu lado… es muy bueno para que el paciente vea que no es diferente. Esto hace que el paciente no se sienta solo, que se sienta bien, que merme la dependencia negativa que crea el paciente con el terapeuta… Los pacientes suelen crear alianzas porque notan que son fácilmente entendidos por personas que están pasando por lo mismo: se intercambian información, se complementan, hablan de la posible minusvalía de la enfermedad, de los medicamentos, van aprendiendo, buscan el apoyo que necesita y aprenden a ser criticados por miembros de grupo.  

MODIFICACIÓN DE CONDUCTA:

Es una técnica basada en los principios del condicionamiento operante. Se basa en el criterio de que todas las formas de conducta, incluyendo la que se asocia con el dolor, son aprendidas. También se basa en que los déficits en el proceso de aprendizaje pueden ser modificados o corregidos, sin que ello suponga una intervención directa sobre la vida mental del paciente. Si la conducta asociada al dolor del paciente comporta alguna desventaja en cuanto a su eficacia laboral, o a sus relaciones interpersonales, o algo similar; esto debería ser corregido mediante un sistema de recompensas por buena conducta, y de castigos por mala conducta. Esta forma de tratamiento es efectivo y más cuando la llevamos a cabo en centros específicos, cuidados del dolor, sobre todo si el paciente está ingresado muchas horas. Fordyce dice que la técnica tiene los dos principios siguientes: 1.     La conducta es dirigida por sus consecuencias. 2.     Aquellas consecuencias que muestran la presentación de una forma de conducta en particular se denominan refuerzos positivos, y las que las disminuyen, refuerzos negativos.   Otras técnicas que los psicólogos de la salud emplean para afrontar el estrés y el dolor crónico están: 1.     El entrenamiento para la relajación donde las cuatro clases de relajación más populares son:

• la relajación muscular progresiva.
• la relajación meditativa.
• la meditación trascendental.
• las imágenes guiadas.

Estas técnicas son muy útiles en pacientes con problemas relacionados con el estrés. 2.     Los procedimientos hipnóticos son de los más controvertidos, aunque mucha gente los considera un analgésico poderoso para aliviar el dolor. Por regla general, son más efectivos en personas sugestionables. 3.     El biofeedback es un proceso por el cual se proporciona información sobre los estados biológicos y se considera un método adecuado para reducir ciertas clases de dolor. 4.     La terapia cognitiva, que suele basarse en técnicas de reforzamiento, pero añadiendo otras estrategias como el diálogo interno, la autoeficacia y la autoevaluación de la conducta. Se anima a los pacientes a que piensen de forma distinta sobre  sus experiencias dolorosas. Estas técnicas son útiles para aumentar la confianza del paciente en su capacidad para afrontar el dolor. Las mejores técnicas cognitivas para aliviar el estrés son la inoculación de estrés y la expresión abierta de emociones negativas impactantes mediante la escritura o de forma oral.