PRINCIPIO DE AUTONOMÍA
En el ámbito sanitario, los valores de los pacientes se enfrentan directamente con los valores médicos. Sin embargo el paciente, actualmente, se encuentra respaldado legalmente siempre que el usuario se encuentre suficientemente bien informado y sea competente para decidir racionalmente. De esta forma si los valores éticos del paciente se enfrentan a los valores de los sanitarios prevalecen los del paciente.
La palabra autonomía proviene de la unión de los términos griegos “autos” (significa: propio o por uno mismo) y “nomos” (significa: regla o ley). En su origen se combinaron para referirse al “autogobierno”, centrado más en las ciudades que en las personas.
Una persona que carezca de la capacidad crítica interna para dominarse o de la libertad de controles o limitaciones externas, carece de autonomía plena.
El respeto por la autonomía de los pacientes exige una virtud de respeto cuyo objetivo serán las obligaciones generadas por el derecho del paciente supuestamente autónomo a ser respetado. El respeto a la autonomía obliga a no interferir en los derechos, deberes y valores de la persona enferma y a la aceptación de las opciones que manifieste.
El principio de autonomía supone que una persona competente es una persona de capacidad plena, jurídicamente hablando. Es el paciente el que conoce mejor sus intereses y los de su familia, no el médico.
Gracias a este principio (el de autonomía) son los pacientes los que tienen el derecho a decidir si quieren ser o no intervenidos, tras ser informados de los posibles riesgos, beneficios y alternativas a la intervención.
Hasta 1973 la relación con el médico era paternalista y estaba regulada por el código deontológico, siguiendo la tradición hipocrática. Pero fue a partir de este momento, con la aparición del primer código de los Derechos de los Enfermos, cuando éstos comenzaron a llamarse a sí mismos “usuarios” y a cambiar sustancialmente su relación con el sanitario.
En estos años, la vieja relación vertical-paternalista médico-paciente comenzó progresivamente a decaer como ideal y se comenzó a propugnar como ideal otro tipo de relación más horizontal: usuario-sanitario.
Muchos autores mantienen que la mejor interpretación del principio de respeto a la autonomía es que los actos y decisiones autónomas no deben ser coaccionados por los demás.
Se dice que un paciente es competente cuando es psicológicamente capaz de comprender el significado de la información que se le transmite, contrastarla con su escala de valores y su situación actual, sopesar adecuadamente las distintas opciones posibles y las consecuencias de cada una, para, posteriormente, tomar una decisión coherente con todo lo anterior.
El protocolo de la evaluación de la competencia, divide a las personas en 4 niveles:
⇒ NIVEL 0 à nula competencia (incapacitados).
⇒ NIVEL I à baja competencia:
- Criterios de competencia:
° Conciencia básica de la propia situación médica.
° Asentimiento explícito o implícito a las opciones propuestas.
° Niños.
° Retrasados mentales severos y moderados.
° Demencias seniles moderadas.
° Pacientes semi o inconscientes por causa orgánica.
° Psicóticos activos, autistas.
- Capacidades: necesitan tutoría para:
° Consentir procedimientos eficaces.
° Rechazar procedimientos ineficaces.
⇒ NIVEL II à mediana competencia:
- Criterios de competencia:
° Comprensión de la situación médica y del procedimiento propuesto.
° Capacidad de elección basada en las expectativas médicas.
° Adolescentes de más de 16 años.
° Retrasados mentales leves.
° Ciertos trastornos de la personalidad.
° Trastornos afectivos severos.
° Fobias al tratamiento.
- Capacidades: deben compartir con su autor la responsabilidad del consentimiento de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos de eficacia dudosa.
⇒ NIVEL III à elevada competencia:
- Criterios de competencia:
° Comprensión reflexiva y crítica de la enfermedad y lo que ella conlleva en procedimientos.
° Decisiones racionales basadas en consideraciones racionales que incluyen su escala de valores.
° Adultos con mayoría de edad legal.
° Enfermos reflexivos y autocríticos maduros.
° Personas indecisas, cambiantes o ambivalentes.
° Ciertos trastornos neuróticos.
- Capacidades: plena para asumir el consentimiento o rechazo del procedimiento, previa información dada al paciente.
Para aclarar si un paciente tiene o no la autonomía en su decisión hay que tener en cuenta los siguientes factores:
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FACTORES COGNITIVOS à lo cognitivo se refiere a si el enfermo es o no capaz de percibir, de ver, de darse cuenta de lo más importante y sustancial de su estado clínico. Esto se debe sobre todo por un déficit en la capacidad mental para estructurar y organizar los datos necesarios para tomar una decisión racional.
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FACTORES DE COHERENCIA O INCOHERENCIA CON SU SISTEMA DE VALORES à se refiere a si una vez demostrada su competencia cognitiva y conocida su trayectoria vital, toma una decisión acorde con ellos o no. En caso de que no lo sea, debemos dudar de su autonomía plena. Por tanto lo realmente importante es buscar si la decisión racional es genuinamente propia del paciente o si es fruto de coacciones internas o externas.
Hay que tener en cuenta que sin una buena historia clínica no se puede plantear la reflexión ética fundamentada.
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FACTORES COADTIVOS INTERNOS à son aquellos que condicionan la decisión y la convierten en extraña, debido a que previamente se han desestabilizado el orden de los valores del paciente. Por ello es importante la necesidad de conocer a los pacientes.
Dentro de estos factores coactivos internos prevalecen el dolor, el sufrimiento, el miedo y la depresión.
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FACTORES COADTIVOS EXTERNOS à cuando existe una fuerte dependencia hacia los valores de los demás. el paciente puede tomar decisiones vitales excesivamente condicionadas.
Hay que tener cuidado con las “presiones psicológicas” ya que pueden ser utilizadas en demasía por los sanitarios para especular en exceso. Por ello los sanitarios deben tener en claro que toda persona es competente hasta que se demuestre lo contrario.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que los conceptos de autonomía y competencia no son lo mismo. La autonomía es autogobierno y la competencia es la capacidad para desempeñar una tarea. De esta forma una acción puede no ser autónoma pero sí competente, y viceversa.
Algunos de los argumentos sobre si son o no competentes las decisiones de los pacientes son:
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FALTA DE DECISIÓN à se refiere exclusivamente a si la persona puede o no manifestar una opción.
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CAPACIDAD GENERAL PARA COMPRENDER à se refiere a si el paciente posee o no las capacidades cognitivas fundamentales para, en general, evaluar riesgos, beneficios o alternativas de tratamiento. Se determina a través de test de inteligencia y exámenes del estado mental.
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INCAPACIDAD PARA COMPRENDER LA INFORMACIÓN OFRECIDA à se busca averiguar si el paciente comprende el significado de la información ofrecida por el profesional sanitario y no si es capaz de comprender en general.
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NO APORTAR UN MOTIVO à el paciente manifiesta una decisión pero no la explica.
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APORTAR UN MOTIVO RAZONABLE à existen grandes discrepancias acerca de lo que es un motivo razonable.
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NO HACER UN CÁLCULO DE RIESGOS-BENEFICIOS à se refiere a que aunque el enfermo adujese motivos razonables no hubiera comparado o sopesado la balanza de riesgos-beneficios de su decisión.
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NATURALEZA DE LA DECISIÓN à se acepta la aceptación o rechazo de la intervención más que las razones que llevaron al paciente a tomar una decisión. Para juzgar esto se suele apelar a un criterio externo. Esta es la argumentación que más choca con la autonomía del usuario.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
La filosofía del consentimiento informado se refiere a la necesidad del consentimiento libre con la debida información.
En 1948 se fundó en Ginebra la Asociación Mundial de Médicos (AMM). Entre sus compromisos fundamentales se encuentra: “no permitiré que aspectos religiosos, racionales, raciales, de partido o de clase interfieran entre la profesión y los pacientes”.
Los delitos de negligencia ya existían en el s XIX. En el que si al paciente se le ocurría oponerse a la decisión médica, su decisión se consideraba inválida y no se tenía muy en cuenta simplemente si el médico decidía que tal decisión podía perjudicar la salud del paciente.
Es en los años 40 – 50 cuando entramos en la cultura de los derechos de los ciudadanos y es cuando comienzan a aparecer leyes que lo regulan. Hasta hace años la “práctica médica habitual” (praxis) la que medía la información a suministrar por el médico antes del consentimiento para la intervención.
En 1950, en Europa apareció la convención europea para la salvaguarda de los derechos del hombre y de las libertades fundamentales. Esto se enmarca en el contexto de la declaración universal de los Derechos Humanos realizada por la OMS en 1948. Lo que subyace a esto es que se intente propugnar algo nuevo y lo nuevo es actuar en sanidad a través de una ética basada en el principio de autonomía. El que se domina a uno mismo puede decidir.
Fue en 1946 tras el juicio de Nuremberg en el que se condenó a 7 personas a morir ahorcadas por experimentar con personas sanas y conscientes las pruebas de la vacuna del tifus. Fue aquí donde se reconoció que son los pacientes los que tienen el derecho a decidir si son o no intervenidos tras ser informado de los riesgos, beneficios y alternativas al tratamiento. En España también se comenzó a hablar en el lenguaje de los derechos, entre los cuales destacan:
⇒ Derecho al consentimiento informado.
⇒ Derecho a una muerte digna.
⇒ Derecho a la privacidad.
Con esto nos encontramos ante el problema ético de cara al paciente en el que se incluye: decir la verdad, cuándo y dónde, es decir, lo que se ha denominado como “la verdad tolerable”.
En el consentimiento informado confluyen la ética y la ley porque ambas intentan plasmar el derecho a la información. Esto fue muy desarrollado en el momento en el que se implantaron las UCIS y UVIS.
En febrero de 1973 en América del norte se declaró el primer Código de los derechos de los pacientes. Los 12 derechos eran especificaciones del derecho general al consentimiento informado.
Según Reusselaer Von Potter (1971) la BIOÉTICA es el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias humanas y de atención sanitaria, en cuanto se examina esta conducta a la luz de valores y principios morales. Un ejemplo de valor es el valor que le otorga un ciudadano a su pierna, la cual va a ser amputada. El paciente lo valora de distinta manera que el médico, por lo que resulta necesario informar y hablar con el paciente.
El consentimiento informado que sólo persiga los aspectos legales está prostituido.
En 1981 el Consejo Judicial de la AMA (Asociación Médica Americana) hizo un cambio cualitativo asumiendo las funciones de comité de ética, lo que demuestra que, en medicina, la ética está por encima de la ley. Gracias a este comité se estableció que: “el derecho del enfermo a la decisión autónoma sólo puede ser debidamente ejercido si el paciente posee suficiente información que le permita una elección inteligente. El paciente debe tomar su propia decisión sobre el tratamiento”.
El consentimiento informado consiste en la explicación a un paciente atento y mentalmente competente de la naturaleza de su enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos recomendados para a continuación solicitarle la aprobación para ser sometido a esos procedimientos. La presentación de la información al paciente debe ser comprensible y no sesgada, la colaboración del paciente debe ser conseguida sin coacción. Por ello el médico no debe sacar partido de la potencial dominancia psicológica sobre el paciente.
La voluntariedad es el primero y más importante requisito del consentimiento informado. En la revelación de la información por parte del sanitario, compiten 3 criterios que conviene hacer complementarios:
⇒ Lo que se suele hacer en la práctica profesional (“lex artis”)
⇒ Hay que informar sobre lo que desearía saber una persona razonable.
⇒ Criterio personalista à lo que necesite saber esa persona en concreto.
Algunos aspectos sustanciales del consentimiento informado son:
⇒ Voluntariedad.
⇒ Información en cantidad y calidad suficientes.
⇒ Competencia en las decisiones adicionales.
