Se le llama edulcorante a cualquier sustancia, natural o artificial, que edulcora, es decir, que sirve para dotar de sabor dulce a un alimento o producto que de otra forma tiene sabor amargo o desagradable.

Edulcorantes: Definición y Contexto

¿Por qué Endulzar? La Preferencia Innata por el Sabor Dulce

La preferencia por el sabor dulce es innata y se magnifica en la niñez. Es el primer sabor al que nos enfrentamos desde el nacimiento; la leche materna (LM) es rica en lactosa, lo que le confiere un ligero sabor dulce. Esta exposición temprana al sabor dulce genera cambios a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC), que responde liberando neurotransmisores y hormonas. Esto induce un estado de bienestar, conocido como estado postprandial o de compensación, que refuerza la preferencia del niño por el sabor dulce.

Una vez que el niño comienza con la alimentación complementaria, empieza a exponerse a alimentos procesados, en especial a los sobredulces. Esto puede llevar a una exposición temprana y elevada a concentraciones de sacarosa.

Existen variaciones genéticas que influyen en la percepción del sabor dulce. Algunas personas necesitan aumentar el umbral para sentir el dulce, mientras que otras tienen un umbral bajo y requieren muy poca cantidad de edulcorante para endulzar sus alimentos.

La exposición temprana de los niños a la sacarosa proveniente de la industria alimentaria genera hoy en día un estado adictivo al sabor dulce. Posteriormente, los edulcorantes se introducen como una forma de reducir ese umbral de adicción. Sin embargo, hoy sabemos que la adicción al dulce sigue la misma ruta neuroquímica que la adicción a las drogas.

El azúcar genera esta adicción porque sigue la misma ruta que las drogas. Cuando se consume azúcar (sacarosa), lo primero que ocurre es la activación del núcleo accumbens en el SNC, una región cercana al hipotálamo. Las neuronas de este núcleo están especializadas en la secreción de dopamina, la hormona del bienestar, responsable de la sensación de placer y de sentirse bien, incluso en momentos de tristeza.

Adicción al Azúcar: Evidencias Neuroquímicas

Con el tiempo, esta adicción y la generación de bienestar asociada llevan a una sensibilización, lo que implica la necesidad de incrementar la cantidad de azúcar consumida. Esto se debe a que las neuronas se desensibilizan al efecto de la dopamina, y la persona ya no percibe el sabor dulce con la misma intensidad.

Como en otras adicciones, el aumento del consumo de azúcar puede generar una sensación de culpa. Esto a menudo lleva a las personas a recurrir a edulcorantes, pero también puede desencadenar procesos de ansiedad y abstinencia, manifestados como inquietud. Posteriormente, el sistema nervioso busca compensación, lo que puede resultar en atracones, aumentando la cantidad consumida al doble. Este ciclo conduce a la sensibilización cruzada, un riesgo significativo, ya que la adicción al azúcar se ha identificado como el inicio de otros tipos de adicciones, en la búsqueda de nuevas compensaciones. La sensibilización cruzada se asocia, por ejemplo, con el tabaco y el alcohol, y puede culminar en obesidad y un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Tipos de Edulcorantes

Edulcorantes No Calóricos

  • Artificiales: Acesulfamo de K, Aspartamo, Ciclamato de Na, Sacarina, Sucralosa.
  • Naturales: Estevia, Agave.

Edulcorantes Calóricos

  • Naturales: Fructosa, Glucosa, Miel, Jarabe de Maíz, Dextrosa, Sorbitol.
  • Artificiales: Manitol, Xilitol.

Estimulación Orosensorial y Edulcorantes

El uso de edulcorantes puede llevar a la pérdida de adaptación cruzada y a la disminución de la expresión de receptores en la cavidad bucal.

La sensación de sabor dulce es un proceso nervioso complejo. En la parte anterior de la lengua, tenemos localizados los receptores T1R2 y T1R3, específicos para el sabor dulce. Generalmente, cuando este sabor llega, ya sea en forma natural (fructosa) o como sacarosa, estos receptores se activan y se repolarizan. A través de una vía aferente, la señal se transmite al SNC, lo que nos permite sentir conscientemente que estamos consumiendo algo dulce.

Estos receptores linguales funcionan mediante la repolarización de la membrana, la entrada de calcio y la señalización nerviosa a través de una vía aferente hacia el SNC.

Efecto de los Edulcorantes en los Receptores del Sabor

Con el uso de edulcorantes, se pierde la sensibilización cruzada. Esto significa que, para percibir el mismo nivel de dulzor, es necesario aumentar la concentración del edulcorante, ya que la sensación disminuye. Los edulcorantes provocan una pérdida o disminución en la expresión de los receptores a nivel bucal. Esta es la razón por la cual las personas tienden a aumentar progresivamente la concentración de edulcorante. El problema radica en que existen ingestas máximas permitidas para los edulcorantes, y excederlas puede tener consecuencias orgánicas y metabólicas debido a su mal uso.

El primer efecto negativo de un edulcorante es la disminución de la expresión de los receptores a nivel lingual, lo que lleva a un mayor uso de edulcorantes para alcanzar la misma percepción de dulzor. La sacarosa, glucosa y fructosa activan los receptores T1R2 y T1R3. Sin embargo, un aumento en la concentración de edulcorantes en la dieta puede activar otros receptores, como los salados TR2 y TR4, incrementando la sensación de salado.

Efecto de los Edulcorantes No Nutritivos (ENN) en Hormonas Intestinales

Las hormonas intestinales son cruciales para la función digestiva, el vaciamiento gástrico, la absorción de nutrientes y la liberación de insulina postprandial. Entre ellas, las incretinas, como el GLP-1 (péptido similar al glucagón tipo 1), son sintetizadas por células intestinales. Las células L son de gran importancia, ya que liberan GLP-1 y PYY (péptido YY), ambos relacionados con el control de la saciedad. Por otro lado, las células K liberan GIP (péptido insulinotrópico dependiente de glucosa), que también está relacionado con el vaciamiento gástrico y la saciedad. Tanto GLP-1 como GIP son incretinas que colaboran en la señalización de la glucosa postprandial para la liberación de insulina y la regulación de la glucemia.

Impacto en el Enterocito y la Saciedad

Los receptores del sabor dulce también están presentes en el intestino. Cuando se consume algo dulce con sacarosa, estos receptores se activan, liberando hormonas como GLP-1 y PYY. Estas hormonas envían una señalización al sistema nervioso central, indicando que se están consumiendo alimentos calóricos y desencadenando cambios como la liberación de dopamina.

Sin embargo, cuando se consume un edulcorante, esta activación ocurre en menor magnitud. Por lo tanto, la liberación de estas hormonas es menor, y la estimulación a nivel central, así como la generación de saciedad, también disminuyen. Este es otro de los efectos negativos: a la larga, el uso de edulcorantes reduce la expresión de estos receptores a nivel intestinal, lo que afecta la liberación de incretinas.

¿Cuál será el efecto de esto? No se experimentará la sensación de saciedad adecuada. La señalización del péptido YY, que normalmente llega directamente al centro de control del apetito para indicar que se debe dejar de comer, será insuficiente. Además, habrá una menor sensibilidad a nivel del páncreas para la liberación de insulina.

En resumen, en el intestino tenemos los mismos receptores T1R2 y T1R3. Su activación conduce a la liberación de GLP-1 y PYY, que son reguladores clave del apetito, el vaciamiento gástrico, la secreción hepática y pancreática, la liberación de insulina, entre otras funciones.

Edulcorantes No Nutritivos (ENN) y Transporte de Glucosa

En condiciones normales, cuando no se consumen edulcorantes, la glucosa entra al enterocito a través del transportador SGLT1 (dependiente de sodio) y sale por la membrana basolateral mediante GLUT2. Los receptores dulces se activan y, al liberar SGLT1 y SGLT2, generan un estado de saciedad y señalizan al sistema nervioso que estamos consumiendo productos calóricos, liberando, entre otras cosas, incretinas.

Efecto del Aumento de Glucosa y Consumo de Edulcorantes

¿Qué sucede cuando se aumenta la concentración de glucosa o se consumen edulcorantes?

En primer lugar, tanto el aumento de glucosa como el consumo de edulcorantes generan un efecto similar. Si hay un aumento de glucosa, el enterocito detecta un incremento del sustrato y debe aumentar las vías de entrada. Por lo tanto, en la superficie apical no solo se encontrará SGLT1, sino que también GLUT2, que generalmente se encuentra en la membrana basolateral, migrará hacia la superficie para intentar absorber todo el sustrato posible.

Cuando se consumen edulcorantes, ocurre algo similar: el enterocito detecta una menor biodisponibilidad de energía en el medio, lo que lo lleva a aumentar la expresión de SGLT1 y a trasladar GLUT2 a la superficie apical. Esto significa que, si una persona consume edulcorantes junto con un alimento calórico (como un pastel con café endulzado con sacarina), todo el sustrato calórico se absorberá de manera efectiva.

Esta situación estimulará los receptores T1R2 y T1R3, pero la cantidad de GLP-1 y GIP que se sintetizará será menor.

Edulcorantes No Nutritivos (ENN) y Microbiota Intestinal

Uno de los hallazgos más importantes sobre los edulcorantes es su efecto en la microbiota. El consumo de edulcorantes altera la microbiota intestinal de forma negativa. La sucralosa, la sacarina y el aspartamo, en particular, tienen un efecto bastante perjudicial sobre la microbiota. Considerando que muchas personas no mantienen una flora intestinal colónica adecuada, lo que ya compromete la salud del colon, el consumo de edulcorantes puede empeorar aún más esta condición.

La segunda colonización de la microbiota ocurre a través de la leche materna (LM). Un niño nacido por cesárea y sin lactancia materna puede desarrollar una flora intestinal de muy mala calidad, lo que lo hace propenso a enfermedades intestinales, enfermedades autoinmunes y al desarrollo de obesidad debido al desbalance de la flora intestinal.

El equilibrio de la microbiota se observa entre los distintos tipos de bacterias, como las Proteobacterias y, especialmente, los Firmicutes. El desbalance que ocurre es una disminución de los Bacteroidetes y un aumento de los Firmicutes, lo que crea un ambiente colónico de carácter proinflamatorio y puede generar alteraciones como estreñimiento, colon irritable y una mayor propensión a la obesidad. ¿Qué sucede con los edulcorantes? La sucralosa, el aspartamo y la sacarina, los tres que han demostrado tener efecto sobre la microbiota, generan este desbalance: aumentan los Firmicutes y disminuyen los Bacteroidetes. Este es otro de los factores que se han relacionado con la falta de control de peso asociada al consumo de edulcorantes.

Embarazo y Edulcorantes No Nutritivos (ENN)

El embarazo, junto con la niñez, ha sido el período más conflictivo en cuanto a la recomendación o restricción de edulcorantes. Actualmente, no existen estudios randomizados en humanos que permitan establecer recomendaciones definitivas sobre el efecto de los ENN durante el embarazo.

Hallazgos en Estudios con Animales

  • Cáncer: En ratones preñadas, el consumo de ENN (aspartamo) se ha asociado con lesiones carcinogénicas y una mayor incidencia de linfomas en las crías.
  • Alteraciones Metabólicas: El consumo de aspartamo en ratones preñadas se asocia con mayor adiposidad visceral y una disminuida sensibilidad a la insulina en las crías adultas.
  • Alteraciones Neurológicas: El Acesulfamo de K se asocia con una mayor preferencia por alimentos dulces en la adultez.

Efectos de los Edulcorantes en Niños

El uso de edulcorantes en niños, si bien puede parecer una solución para reducir la ingesta calórica, podría llevar a un control de peso deficiente si no se acompaña de una dieta equilibrada. La percepción de que los edulcorantes por sí solos resuelven problemas de peso es engañosa.

Edulcorantes No Nutritivos (ENN) y Regulación Energética

¿Qué sucede cuando se consumen edulcorantes no nutritivos o no calóricos? Los sensores energéticos activan dos vías: la cefálica y la hedónica.

La fase cefálica se activa, pero las estimulaciones relacionadas con la liberación de insulina, la termogénesis, la saciedad y la estimulación vagal disminuyen. Aquí surge la pregunta: ¿en qué medida el uso de edulcorantes ha contribuido a la recuperación de peso en poblaciones con riesgo de obesidad?

Las personas que consumen edulcorantes a menudo no tienen un control adecuado sobre la saciedad. A nivel central, el hipotálamo se activa menos, y la termogénesis es diferente en estos pacientes. Si existe un balance energético positivo, la energía tiende a almacenarse, ya que las personas que no consumen edulcorantes utilizan una mayor parte de esa energía para la termogénesis postprandial.

El núcleo del hipotálamo se activa significativamente cuando se consume sacarosa. Sin embargo, cuando se consume un edulcorante no nutritivo, como la sucralosa, la estimulación en los núcleos hipotalámicos es diferente. Esta diferencia impacta el control de la saciedad y la termogénesis, ya que la activación de los núcleos del hipotálamo es crucial para estimular la termogénesis postprandial.

Edulcorantes Específicos: Propiedades y Consideraciones

Sacarina

  • Es 200 a 700 veces más dulce que el azúcar de mesa.
  • En los años 70, se relacionó la sacarina con cáncer de vejiga. Sin embargo, a partir del año 2000, después de más de 30 estudios en humanos, la sacarina fue removida de la lista de carcinógenos.
  • En Chile, existen edulcorantes que contienen sacarina, como:
    • Daily: mezcla sacarina-sucralosa.
    • Líder: sacarina (en tabletas).
    • Tento: sacarina-ciclamato de Na (líquido).

Ciclamato de Sodio (Na)

  • Su consumo por encima de la Ingesta Diaria Admisible (IDA) se ha asociado con cáncer.
  • No se recomienda en embarazadas ni niños, debido al riesgo de sufrir efectos metabólicos a largo plazo.
  • Se utiliza en jugos, jaleas, pasta de dientes, productos de pastelería y dietéticos.

Sucralosa

  • Es sintetizada a partir de la sacarosa, reemplazando tres grupos hidroxilos por tres átomos de cloro.
  • La sucralosa no debe ser considerada un componente inerte dentro de la dieta debido a los siguientes puntos:
    1. Entre un 5% y un 30% de la sucralosa es absorbida, y la actividad biológica de sus metabolitos es desconocida.
    2. Los metabolitos no absorbidos afectan a Lactobacillus y Bifidobacterium (bacterias beneficiosas).
    3. En preparaciones calientes (>119ºC), la sucralosa produce cloropropanoles, que han demostrado ser mutagénicos y genotóxicos en estudios con ratones y células.
    4. En ratones, aumenta la expresión de SGLT-1 y contribuye a la translocación de GLUT-2 a la membrana apical del enterocito.
    5. Aumenta la expresión de citocromos intestinales CYP3A en ratones, lo que podría alterar la actividad de algunos fármacos.

Aspartamo

  1. Es un derivado de dos aminoácidos: ácido aspártico y fenilalanina. Aporta 4 kcal/g.
  2. Es absorbido parcialmente a través del transportador PEPT1 y se degrada a sus aminoácidos constituyentes y metanol.
  3. Ingestas por encima de la IDA pueden generar estrés oxidativo, con un aumento de la actividad de la glutatión peroxidasa y un incremento de la lipoperoxidación.
  4. Un porcentaje menor al 3% de los consumidores pueden presentar efectos secundarios como dolores de cabeza, mareos, problemas gastrointestinales y cambios en el estado de ánimo.

Estevia

  1. Proviene de la planta Stevia Rebaudiana, utilizada ancestralmente por los indígenas de Paraguay y Brasil.
  2. Los compuestos edulcorantes son los extractos de la estevia, conocidos como glicósidos de esteviol. La estevia no es absorbida por el organismo.

Agave

  1. Extraído de las plantas suculentas Agave tequilana y Agave salmiana.
  2. Contiene entre un 55% y un 90% de fructosa, y es rico en inulina y otros fructooligosacáridos.

Acesulfamo de Potasio (K)

  1. Es sintetizado a partir del tratamiento de acetoacetamida con trióxido de azufre neutralizado con potasio.
  2. No es metabolizado ni absorbido por el organismo.
  3. En 1988, la FDA aprobó su uso en cereales y bebidas alcohólicas. En 2003, lo aprobó como edulcorante general.
  4. Dosis por encima de la IDA pueden generar un aumento de acetoacetamida, que puede ser potencialmente genotóxico.
  5. En Chile, el acesulfamo de K se encuentra combinado con sucralosa para lograr un efecto sinérgico en el dulzor. Es estable al calor, por lo que puede ser utilizado para hornear.

Tagatosa

  1. La tagatosa es una cetohexosa, un estereoisómero de la fructosa.
  2. Se utiliza como aditivo alimentario con funciones de endulzante, texturizador, estabilizador y humectante.
  3. Posee una textura similar a la de la sacarosa y un 92% de su capacidad edulcorante.
  4. Entre sus beneficios se incluyen:
    1. Promueve la salud bucal.
    2. Aporta 1.5 kcal/g.
    3. Atenúa la respuesta glucémica.
  5. Fue reconocida como un producto GRAS (Generalmente Reconocido como Seguro) por la FDA en 2001 y como nuevo ingrediente alimentario por la Unión Europea y el Reino Unido en 2005.
  6. La dosis máxima permitida por la FDA es de 3.89 g/día para hombres y 4.49 g/día para mujeres.

Vitaminas Esenciales y su Rol en la Salud

Folatos (Vitamina B9)

El término folatos es un nombre genérico que engloba los folatos alimentarios naturales y el ácido fólico, presente en suplementos y alimentos fortificados.

Los factores que modifican la actividad de los folatos son:

  • Consumo insuficiente del nutriente.
  • Menor biodisponibilidad.
  • Polimorfismos genéticos.
  • Interacciones con diversos nutrientes y fármacos.

El ácido fólico, en su forma sintética y en fortificación, es muy estable y su biodisponibilidad es alta (100% cuando se consume solo, 80% con alimentos). Los folatos naturales, en cambio, son inestables frente a la luz UV, la oxidación y el calor, con una biodisponibilidad del 50%. Su estructura química está compuesta por dos anillos de pteridina, ácido aminobenzoico y glutamato.

Absorción, Metabolismo y Excreción de Folatos

En los alimentos, los folatos se encuentran principalmente como poliglutamatos. En el intestino, la acción de las glutamil hidrolasas o folato conjugasas hidroliza los residuos de ácido glutámico, liberando el monoglutamato (enzima dependiente de un pH entre 6.5 y 7.0).

La absorción se realiza en el duodeno mediante transporte activo y saturable, dependiente del pH. A dosis farmacológicas, el ácido fólico se absorbe por difusión pasiva. En el enterocito, los monoglutamatos son reducidos a di y tetrahidrofolatos por la dihidrofolato reductasa y convertidos a sus formas metil o formil tetrahidrofolatos. Los monoglutamatos llegan al hígado por vía porta, donde se completa la reducción.

El hígado almacena los folatos a una concentración de 5-10 mg, principalmente como pentaglutamatos. La principal forma circulante y activa es el metiltetrahidrofolato, que circula unido a albúmina. El contenido total de folatos en el cuerpo es de 5 a 10 mg, siendo el hígado el órgano con mayor concentración (2.7-15.6 µg/g, representando el 50% de los folatos totales), seguido por el cerebro.

El alcohol y los fármacos anticonvulsivantes pueden interferir (inhibir) la absorción y el metabolismo de los folatos.

Almacenamiento y Excreción

En cuanto a la excreción, la microbiota colónica sintetiza folatos, que son excretados con la fracción no absorbida a través de las heces. Los catabolitos formados por la ruptura de la molécula se eliminan por la orina.

Funciones de los Folatos

Las coenzimas dependientes de folatos participan en la transferencia de átomos de carbono (C) de una sustancia a otra durante el metabolismo de los aminoácidos (aa) y los ácidos nucleicos. Su función principal es donar y captar grupos de un carbono.

Las principales reacciones en las que intervienen son:

  • Remetilación de homocisteína a metionina.
  • Biosíntesis de pirimidinas y purinas.

Síntesis de Purinas y Timidilato

El tetrahidrofolato (THF) cede el grupo metileno y dos electrones del anillo de pteridina, participando en la síntesis de timidilato y ADN. Esta reacción es catalizada por la timidilato sintasa y genera dihidrofolato (DHF), el cual es reducido nuevamente a THF. El THF se oxida en una reacción reversible formando el 5,10-metilen-THF, que a su vez es oxidado a 10-formil-THF. Ambos compuestos participan en la síntesis de purinas (adenina y guanina). El THF puede reducirse en una reacción irreversible catalizada por la metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR).

Regulación de la Homocisteína

La homocisteína es un aminoácido no proteinogénico que se produce a partir de la metionina. Un aumento en su concentración plasmática se asocia con enfermedades cardiovasculares (ECV). El incremento de homocisteína se debe a una disminución en su conversión a metionina o en su metabolización a cisteína. La reacción principal para la formación de metionina a partir de homocisteína requiere la producción de 5-metiltetrahidrofolato (5-metilTHF) por la MTHFR. En esta vía de remetilación, interviene la metionina sintasa, que requiere vitamina B12.

La reacción consiste en eliminar el grupo metilo y transferirlo sucesivamente a la vitamina B12, y luego a la homocisteína, con la formación de metionina y THF. En caso de deficiencia de vitamina B12, el folato queda «atrapado» en la forma 5-metilTHF, y el THF no se regenera para la formación de 5,10-metilenTHF, necesario para la síntesis de timidilato y, por lo tanto, de ADN. La metionina producida puede servir como donante de grupos metilo para la conversión a S-adenosilmetionina (SAM). SAM es el donante de metilos en diversas reacciones fisiológicas, como la metilación del ADN y el ARN. Al donar el grupo metilo, SAM se convierte en S-adenosilhomocisteína (SAH), que finalmente es hidrolizada a homocisteína y adenosina por la SAH-hidrolasa.

Biodisponibilidad de los Folatos

El ácido fólico sintético consumido en ayunas tiene una absorción del 100%. Cuando se ingiere folato sintético con algún alimento (alimento fortificado), la absorción disminuye al 85%. El folato natural tiene una biodisponibilidad (BD) del 50%.

Teniendo en cuenta estas diferencias en la absorción, se sugiere expresar el contenido de folatos en la alimentación como unidades de Folato Dietético Equivalente (FDE):

  • 1 µg de FDE = 1.0 µg de folato de los alimentos.
  • 1 µg de FDE = 0.5 µg de ácido fólico sintético consumido en ayunas.
  • 1 µg de FDE = 0.6 µg de ácido fólico sintético consumido con alimentos.

Esto implica que:

  • 1 µg de ácido fólico sintético consumido en ayunas = 2.0 µg FDE.
  • 1 µg de ácido fólico sintético consumido con alimentos = 1.7 µg FDE.

El cálculo de los FDE se realiza mediante la siguiente fórmula:

µg de FDE = µg de folato en los alimentos + (1.7 × µg de ácido fólico sintético)

Fuentes Alimentarias de Folatos

Las principales fuentes alimentarias de folatos incluyen:

  • Jugo de naranja.
  • Hortalizas de hoja verde oscuro.
  • Espárragos.
  • Maní.
  • Legumbres.
  • Frutillas (fresas).

En Chile, la política de fortificación de las harinas incluye la adición de ácido fólico; por norma, deben contener de 2.0 a 2.4 mg/kg de harina. Además, existen numerosos productos comerciales fortificados con ácido fólico.

Deficiencia de Folatos

La deficiencia de folatos se manifiesta con una disminución del folato sérico y del folato en el eritrocito, un aumento de la concentración plasmática de homocisteína y la aparición de alteraciones megaloblásticas en las células de la médula ósea (glóbulos rojos macrocíticos, nucleados y que se acumulan en la médula ósea).

También se observan alteraciones en células de rápido crecimiento (intestinales, vaginales y del cuello uterino), así como una disminución del número de leucocitos y plaquetas, debido a una alteración general de la división celular relacionada con la función de los folatos en la síntesis de ácidos nucleicos.

En estados avanzados, la sintomatología se asocia a cuadros de aporte inadecuado de oxígeno a los tejidos, incluyendo:

  • Debilidad.
  • Fatiga.
  • Disminución de la concentración.
  • Irritabilidad.
  • Cefalea (dolor de cabeza).
  • Palpitaciones.

Condiciones Asociadas a la Deficiencia de Folatos

Anemia Megaloblástica

La anemia megaloblástica se produce por una disminución de la síntesis de ADN. El ciclo celular es incapaz de pasar de la fase G2, lo que provoca que la célula siga creciendo sin dividirse (mitosis), resultando en macrocitosis. El estado patológico de megaloblastosis se caracteriza por una gran cantidad de glóbulos rojos (GR) agrandados, inmaduros y disfuncionales en la médula ósea, así como la presencia de neutrófilos hipersegmentados, con cinco o más lóbulos (lo normal son cuatro).

Entre los signos clínicos, destacan la astenia (debilidad) y la anorexia.

Los signos neuropsiquiátricos incluyen:

  • Trastornos del sueño.
  • Problemas de memoria.
  • Irritabilidad y convulsiones.
  • Neuropatía periférica.
  • Síndrome cerebeloso.
  • Depresión y demencia.
Defectos del Tubo Neural (DTN)

Los defectos del tubo neural son malformaciones congénitas que afectan la formación del tubo neural en el feto. Sus formas, como la anencefalia, el meningocele y la espina bífida, son graves y pueden ser mortales. Son condiciones multifactoriales que dependen, en gran medida, del estado nutricional de folatos de la madre.

Enfermedad Cardiovascular

Los folatos participan en la metabolización de la homocisteína. La suplementación con folatos puede ser efectiva para la dislipidemia y, por lo tanto, para prevenir lesiones vasculares. Para esta función, es necesaria la coenzima de las vitaminas B6 y B12.

Cáncer

El estado nutricional de folatos puede participar en la modulación de transformaciones neoplásicas. El déficit de ácido fólico acelera el desarrollo tumoral. La suplementación ha demostrado disminuir el crecimiento tumoral en cáncer de colon y estómago. El mecanismo del ácido fólico como anticancerígeno se relaciona con la metilación del antioncogén p53.

Grupos de Riesgo de Deficiencia de Folatos

Los grupos con mayor riesgo de deficiencia de folatos incluyen:

  • Prematuros y recién nacidos.
  • Personas con síndromes de malabsorción.
  • Individuos con alcoholismo crónico.
  • Pacientes con cáncer.
  • Personas con déficit de vitamina B12.
  • Aquellos con interacción con medicamentos (Metotrexato, anticonvulsivantes, anticonceptivos orales – ACOs).
  • Mujeres embarazadas (especialmente en el tercer trimestre).
  • Adultos mayores (en quienes el déficit se manifiesta con signos hematológicos, trastornos del comportamiento, memoria y demencia).

Interacción de Folatos con Fármacos

  • Metotrexato (anticancerígeno): Posee una estructura muy similar a la del ácido fólico y tiene mayor afinidad con la dihidrofolato reductasa, inhibiendo su acción.
  • Trimetoprima (antibiótico), Trimetrexato y Triamtereno (diurético): Bloquean la producción de timidina e inhiben la síntesis de nucleótidos purínicos.
  • Los anticonvulsivantes como la fenitoína y el fenobarbital interfieren con la utilización de los folatos, aunque el mecanismo exacto no está completamente claro.

Toxicidad de los Folatos

Grandes concentraciones de ácido fólico pueden enmascarar un déficit de vitamina B12. Además, algunas evidencias han mostrado que cantidades excesivas de ácido fólico podrían acelerar la progresión de lesiones neoplásicas y aumentar el riesgo de cáncer colorrectal.

Vitamina B12 (Cobalamina)

La vitamina B12 fue aislada por primera vez en 1912. Se observó que en pacientes con anemia perniciosa, la administración de una dieta rica en hígado estimulaba la producción de glóbulos rojos. En 1948, Merck logró producirla en dosis farmacológicas. Esta vitamina es sensible a la temperatura y a la luz UV.

Absorción, Metabolismo y Excreción de Vitamina B12

En los alimentos, la vitamina B12 se encuentra unida a proteínas, por lo que debe ser hidrolizada para poder absorberse. En el estómago, el ácido clorhídrico (HCl) y la pepsina hidrolizan estas uniones, liberando la vitamina.

La vitamina B12 se une al factor intrínseco, una glicoproteína sintetizada por las células parietales del estómago. Para que ocurra la absorción de esta vitamina, es necesaria la integridad anatómica y funcional del estómago, el páncreas y el íleon terminal. El complejo B12-factor intrínseco es reconocido por un receptor específico en el íleon y es internalizado. La entrada al enterocito es un mecanismo saturable. Aproximadamente el 60% de la vitamina B12 ingerida es absorbida.

Almacenamiento y Excreción

Los tejidos de un adulto pueden llegar a contener entre 2 y 3 mg de vitamina B12, y aproximadamente la mitad se encuentra en el hígado.

Existe circulación enterohepática, lo que implica una excreción a través de las heces (aproximadamente 2 µg/día). La excreción también se produce por el tracto gastrointestinal, los riñones y la piel. Si la cantidad excede la capacidad de unión a las transcobalaminas, el exceso es eliminado por la orina.

Funciones de la Vitamina B12

La vitamina B12 es esencial para la actividad de dos enzimas clave:

  1. Metionina sintasa: Cataliza la síntesis de metionina a partir de la homocisteína.
  2. L-metilmalonil-CoA mutasa: Convierte la metilmalonil-CoA en succinil-CoA, un producto terminal del metabolismo de algunos aminoácidos.

La vitamina B12 se relaciona estrechamente con el folato, ya que en ausencia de B12 no se forma ácido tetrahidrofolato, lo que altera la transferencia de átomos de carbono y la síntesis de ácidos nucleicos.

La conversión de metilmalonil-CoA en succinil-CoA, catalizada por la metilmalonil-CoA mutasa, es fundamental para el metabolismo de los aminoácidos valina e isoleucina.

Fuentes Alimentarias de Vitamina B12

La vitamina B12 se encuentra exclusivamente en productos de origen animal:

  • Pescado.
  • Carnes (res, cerdo).
  • Huevo.
  • Leche y productos lácteos.

No se encuentra de forma natural en productos vegetales, salvo en aquellos fortificados. Algunas levaduras pueden contener vitamina B12.

Deficiencia de Vitamina B12

La deficiencia de vitamina B12 puede producir:

  • Anemia megaloblástica.
  • Fatiga.
  • Astenia (debilidad).
  • Estreñimiento.
  • Anorexia y pérdida de peso.

Algunos signos neurológicos incluyen:

  • Entumecimiento y hormigueo en manos y pies.
  • Síntomas de depresión.
  • Confusión.
  • Demencia.
  • Pérdida de memoria.

Es importante destacar que estos síntomas neurológicos pueden aparecer incluso en ausencia de anemia. En niños, la deficiencia provoca retraso del crecimiento, retardo del desarrollo, movimientos descoordinados y anemia megaloblástica.

Grupos de Riesgo de Deficiencia de Vitamina B12

  • Adultos mayores: Entre el 10% y el 30% presentan una disminución en la producción de ácido clorhídrico (HCl) gástrico. Aquellos con gastritis atrófica no son capaces de absorber la vitamina B12 de los alimentos, pero sí la de los productos fortificados. Por ello, se recomienda a personas mayores de 50 años fomentar el consumo de suplementos vitamínicos o productos fortificados (ej. PACAM: bebida láctea y crema «Años Dorados» contienen 0.7 µg/porción, cubriendo el 70% de la recomendación).
  • Déficit de factor intrínseco: Causa anemia perniciosa, que debe ser tratada mediante inyecciones intramusculares de vitamina B12.
  • Personas con síndromes de malabsorción y quienes han sido sometidos a bypass gástrico.
  • Vegetarianos y veganos.
  • Madres lactantes y embarazadas veganas.

Evaluación Nutricional y Recomendaciones Dietéticas

Estado de Vitaminas y Minerales

A continuación, se presenta una evaluación del estado de diversas vitaminas y minerales en la dieta, basada en el consumo:

  • Retinol (Vitamina A): Dada la elevada cantidad de proteínas de buena calidad, el requerimiento de retinol debería estar cubierto en la dieta.
  • Vitamina E: El requerimiento podría no estar cubierto, ya que no se consume aceite de oliva en la dieta.
  • Tiamina (Vitamina B1): Hay consumo de alimentos fortificados en la dieta, como la marraqueta, lo que sugiere una cobertura adecuada.
  • Niacina (Vitamina B3): Se encuentra cubierta en la dieta.
  • Vitamina B6: El requerimiento no se encuentra cubierto, ya que no hay consumo de buenas fuentes alimentarias como frutas secas, legumbres o cereales integrales.
  • Vitamina B12: Se observa un adecuado consumo de fuentes naturales.
  • Folatos: A pesar del consumo de productos fortificados como la marraqueta, el requerimiento no se completa.
  • Ácido Pantoténico (Vitamina B5): Puede no estar cubierto.
  • Vitamina C: La recomendación no se encuentra cubierta debido a la ausencia de consumo de frutas y verduras.
  • Riboflavina (Vitamina B2): Se encuentra cubierta la recomendación.
  • Sodio (Na): Existe riesgo por excesiva ingesta de sodio.

Recomendaciones para Optimizar la Nutrición

Para mejorar la nutrición del paciente, se sugieren las siguientes recomendaciones:

  • Frutas y Verduras: Consumir 5 porciones de frutas y verduras de diferentes colores al día. Esto ayudará a elevar la biodisponibilidad del hierro, que se ve afectada por la deficiencia de vitamina C en la dieta. Se recomienda incluir frutos cítricos entre las porciones.
  • Fuentes de Proteína y Zinc: Para favorecer el aporte de vitaminas y minerales como el zinc, se recomienda aumentar el consumo de carne de vacuno o aves. Aunque el pescado es una excelente fuente de proteína de buena calidad y hierro, no aporta una cantidad adecuada de vitaminas liposolubles en este contexto.
  • Consumo de Lácteos y Sodio: El consumo actual de queso es excesivo y aporta una alta cantidad de sodio. Se recomienda sustituirlo por quesillo o disminuir su ingesta para reducir la carga calórica y de sodio.
  • Grasas Saludables: Utilizar aceite de oliva en las preparaciones en lugar de aceite de maravilla para asegurar una ingesta adecuada de vitamina E.
  • Azúcares y Carbohidratos: Mantener el consumo de lácteos de manera racionalizada en las comidas y disminuir el consumo de azúcares refinados. Sustituir algunas porciones de carbohidratos refinados por cereal integral. Abandonar el consumo de margarina y helado para disminuir la carga lipídica.
  • Dieta Balanceada: Consumir frutas secas y legumbres con el fin de mantener una dieta mixta y balanceada.

Vitamina C (Ácido Ascórbico): Homeostasis y Funciones

Concentración Plasmática y Regulación

La concentración plasmática de vitamina C se mantiene de forma estable entre 50 y 70 µmol/L. Cuando se encuentra en este rango, la vitamina C plasmática es el marcador principal del estado nutricional de este nutriente en seres humanos.

Para mantener estos niveles plasmáticos, existen dos grandes reguladores:

  1. La absorción intestinal, que es un proceso saturable y regula la entrada de vitamina C.
  2. El epitelio renal, que regula la excreción en caso de exceso de vitamina C y, en caso de deficiencia, regula activamente su reabsorción.

La vitamina C, en su forma de ácido ascórbico, entra al enterocito a través de un proceso dependiente de sodio, utilizando transportadores que generalmente también transportan glucosa (SGLT). El ácido deshidroascórbico (ADA), la forma oxidada, entra por difusión facilitada. Ambos salen por la membrana basolateral a través de GLUT2 hacia la circulación portal.

En el epitelio renal, GLUT2 es importante porque es el encargado de la reabsorción en estados de déficit, donde la reabsorción es muy activa. La filtración glomerular se realiza por un sistema de difusión.

Tanto el ADA como el ácido ascórbico tienen vías de entrada distintas: el ácido ascórbico entra por un transporte sodio-dependiente, y el ADA entra por transporte facilitado. Dado que es una vitamina hidrosoluble, no necesita chaperonas. Por lo tanto, saldrá por GLUT2 en la membrana basolateral, y el 95% de lo que sale se distribuirá en la circulación portal en forma de ácido ascórbico.

En la circulación plasmática lo encontramos principalmente como ácido ascórbico.

Función Antioxidante de la Vitamina C

La vitamina C, en sus dos estados (reducido y oxidado), es un elemento ideal en el trabajo antioxidante. La podemos encontrar en su forma reducida, el ácido ascórbico, que participa en la mitigación del estrés oxidativo. Cuando el ácido ascórbico reacciona con un radical libre o una especie oxidada, como el hierro férrico, lo reduce, pero el ácido ascórbico se oxida, transformándose en ácido deshidroascórbico (ADA).

Tanto el ácido ascórbico como el ADA son biodisponibles, y no existen diferencias significativas en su biodisponibilidad, ya sea en su forma reducida u oxidada. La diferencia radica en que la forma oxidada (ADA) de la vitamina C es muy estable y no pierde biodisponibilidad porque nuestro organismo posee mecanismos eficientes para volver a reducirla a ácido ascórbico, permitiéndole así seguir participando en el metabolismo y combatiendo el estrés oxidativo.

Cuando el ácido ascórbico reacciona con radicales o formas oxidadas, se convierte en un radical ascorbilo. Si en una persona bajo estrés oxidativo intenso no hay una capacidad eficiente para reducir el ADA, este puede convertirse en ácido dicetogulónico por deshidratación, interrumpiendo el reciclaje de la vitamina C, y este ácido dicetogulónico se perderá por la orina.

La vitamina C actúa como antioxidante en sinergia con la vitamina E. La vitamina C es importante para el reciclaje del alfa-tocoferol (vitamina E); cada vez que la vitamina E actúa con un radical libre, se oxida, y para volver a reducir el alfa-tocoferol, necesitamos vitamina C. Además, la vitamina C actúa en conjunto con la glutatión peroxidasa. Por lo tanto, no actúa como un complejo aislado, sino que requiere la presencia de vitamina E y una eficiente actividad de la glutatión peroxidasa para su óptimo funcionamiento antioxidante.

Homeostasis de la Vitamina C

Los niveles plasmáticos estables se mantienen entre 50 y 70 µmol/L. Es relativamente fácil obtener y mantener esta cantidad a través de la dieta, ya que no tenemos un reservorio significativo. Sin embargo, poseemos sistemas eficientes para retener la vitamina C en algunos órganos, como el cerebro en el SNC, que tiene la concentración más alta de vitamina C. Otros órganos como el hígado y los pulmones, que dependen de las defensas antioxidantes, así como el riñón, el corazón y el músculo, también tienen sistemas de retención. A pesar de esto, frente a un déficit de vitamina C, se puede observar una disminución de estas concentraciones, ya que estos órganos no actúan como un reservorio para suplir la deficiencia general.

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