Endocrinología: Medición Hormonal y Función Glandular

Hormonas y Técnicas de Medición

Las hormonas se encuentran en concentraciones muy bajas y se requieren técnicas de gran sensibilidad para su medición. La alteración renal limita el uso de muestras a 24 horas.

Pruebas Dinámicas

Las pruebas dinámicas permiten descubrir alteraciones sutiles de la función endocrina:

  1. De Estimulación: Se utilizan para sondear la hipofunción. Usualmente se administra la sustancia fisiológica o se aplica un estímulo de la vía para sondear la respuesta.
  2. De Supresión: Se utilizan para determinar la hiperfunción glandular y establecer si es autónoma o si se regula por feedback negativo. Se compara el grado de hipofunción con sujetos normales versus uno patológico.

Técnicas de Cuantificación Hormonal

Todas las técnicas se basan en la especificidad antígeno-anticuerpo y cuantifican concentraciones muy bajas en sangre, orina u otros fluidos:

  • RIA (Radioinmunoensayo): El antígeno marcado radioactivamente compite con el antígeno de la muestra.
  • IRMA (Inmunorradiométrico): El anticuerpo marcado se une al antígeno de la muestra.
  • ELFA (Ensayo de Inmunoabsorción Ligado a Enzimas Fluorescente): Utiliza el mismo principio, pero el sustrato es fluorogénico en lugar de cromogénico.

Enfermedades Endocrinas (EE)

Las manifestaciones de las enfermedades endocrinas son:

  1. Por Deficiencia: Hasta el 80% de los pacientes pueden ser asintomáticos, ya que las glándulas poseen reserva funcional. Las causas incluyen infección, inflamación, tumores, déficit nutricional (ej. bocio por yodo) y drogas.
  2. Por Exceso:
    • Glandular Secretora: Ej. Acromegalia.
    • No Secretorios: Ej. Hipercortisolismo, Síndrome de Cushing.
    • Iatrogénico: Ej. Hipertiroidismo provocado por medicamentos.

*Nota: Las hormonas adenohipofisiarias son secretadas por cinco tipos de células secretoras.

Eje Hipotálamo-Hipofisario

Hormona del Crecimiento (GH)

La GH es la hormona más abundante. En patologías como la acromegalia y el gigantismo, se utiliza la Prueba de Supresión Oral de Glucosa. Niveles de GH < 0,4 µg/L después de dos horas de una carga de glucosa descartan la enfermedad. También es importante determinar el factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1).

Función Tiroidea

La tiroides está regulada por la TRH (Hipotálamo) y la TSH (Hipófisis).

Exámenes de Función Tiroidea

La Tiroxina (Tetrayodotironina, T4) es la principal hormona secretada y es la prohormona de T3, siendo convertida por enzimas deiodinasas. Los exámenes se realizan sin ayuno, en suero (o plasma), mediante ensayos inmunométricos (habitualmente quimioluminiscencia).

  • Valores Bajos: Sugieren trastornos hipofisarios o hipotiroidismo primario.
  • Valores Altos: Sugieren hipertiroidismo (ej. Enfermedad de Graves) o que la glándula no funciona correctamente.

Hipertiroidismo

Acelera el metabolismo, aumenta el apetito, provoca pérdida de peso e irritabilidad. Puede ser primario o secundario.

  • Hipertiroidismo Secundario: Exceso de TSH, gonadotrofina, tirotoxicosis por secreción ectópica o por ingestión excesiva de hormonas.
  • Diagnóstico: T3 y T4 aumentadas, TSH sérica disminuida. Pueden alterarse TSI, TG, glicemia y colesterol.
  • Enfermedad de Graves: Causa del 50-80% de los casos de hipertiroidismo. Es una enfermedad tiroidea autoinmune. Síntomas: exoftalmos y bocio difuso.

Hipotiroidismo

Ralentiza el metabolismo, provoca aumento de peso, debilidad muscular y sensibilidad al frío. Puede ser primario, secundario, periférico o asociado a carcinoma.

  • Hipotiroidismo Primario: Autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis linfocítica), incapacidad glandular. Inicialmente puede cursar con hipertiroidismo, pero más adelante evoluciona a hipotiroidismo.
  • Hallazgos en HipoT. Primario: TSH elevada, T4 y T3 disminuidas. En casos raros, todo disminuido. Se eleva el colesterol y puede haber anemia.
  • Hipotiroidismo Secundario: Estimulación ineficiente, defecto hipofisario.
  • Hipotiroidismo Periférico: Incapacidad de los tejidos para responder a las hormonas tiroideas.

Anticuerpos Antitiroideos

Se detectan en pacientes con Tiroiditis de Hashimoto y Enfermedad de Graves. También son útiles en el seguimiento del carcinoma tiroideo.

  • Anti Tg (< 4,0 IU/ml)
  • Anti TPO (Peroxidasa tiroidea; < 2,0 IU/ml)

Exámenes de función tiroidea: Tirotropina (TSH), T3, T4, T4 libre.

Glándulas Suprarrenales

Zona Glomerular (Mineralocorticoides)

Corresponde al 15% de la glándula. Secreta el mineralocorticoide Aldosterona, cuya secreción aumenta por el incremento de K+.

Medición de Aldosterona

  • Examen Sanguíneo: Los resultados varían según la edad y otros factores.
    • Referencia adultos (Supino, Na normal): 2-9 ng/dL.
    • Supino (Sodio bajo): 2-5 veces los valores de dieta normal.
    • De pie: 2-5 veces el valor supino con Na normal.
  • Examen de Orina: Mide la cantidad de aldosterona eliminada en 24 horas. Depende de la cantidad de Na en la dieta. Cuanto mayor sea la cantidad de Na en la dieta, menor será la aldosterona.

Zona Fascicular (Glucocorticoides)

Compuesta por espongiocitos. Se secreta el glucocorticoide principal: Cortisol. Sus funciones incluyen catabolismo, lipólisis, resistencia al estrés y efecto antiinflamatorio.

Patologías Asociadas al Cortisol

  • Enfermedad de Addison: Cantidades insuficientes de cortisol y aldosterona, causando hipoglicemia e hipotensión.
  • Síndrome de Cushing: Producción excesiva de cortisol por las suprarrenales, causando acumulación de grasa central y en hombros.

Medición de Cortisol

  • Cortisol Sérico: Depende del ritmo circadiano.
    • Cortisol 8 am: 5-25 µg/dL.
    • Cortisol 4 pm: 2-14 µg/dL.

    Nota: No realizar ejercicio el día anterior a la toma de muestra.

  • Cortisol en Saliva: Cortisol libre, de utilidad en el diagnóstico de Cushing.
  • Cortisol en Orina: Muestra de 24 horas para el diagnóstico de Cushing, no útil en insuficiencia suprarrenal (IS).

Prueba de Supresión de Cortisol

Se recomienda para Cushing. Con dosis bajas de Dexametasona (1 mg), se suprime la ACTH y disminuye el cortisol plasmático y urinario. En Cushing, el cortisol no es suprimido. La respuesta normal es cortisol plasmático < 1,8 µg/dL.

Zona Reticular (Esteroides Sexuales)

Se centra en la producción de hormonas esteroides sexuales.

  • Estrógenos: El estradiol es el de mayor utilidad en la medición bioquímica. Se evalúa en menopausia, problemas menstruales o tumores de ovario.
  • Andrógenos: La testosterona es la de mayor utilidad. Se evalúa en niños y adolescentes con pubertad temprana o tardía, terapia hormonal masculinizante o disfunción eréctil.

Médula Suprarrenal (Catecolaminas)

Secreta adrenalina o epinefrina (80%), noradrenalina (20%) y dopamina (menor al 1%).

  • Exámenes en Orina: Se mide el nivel de catecolaminas en orina de 24 horas. El estrés y el ejercicio afectan los resultados. Se utiliza para el diagnóstico y seguimiento de tumores como el feocromocitoma suprarrenal (con niveles de catecolaminas elevados). El examen de sangre es infrecuente.

Hematología

Eritropoyesis

La producción de glóbulos rojos requiere de:

  • Hierro
  • Vitamina B12
  • Ácido fólico
  • Vitamina B6

Factores que estimulan la eritropoyesis:

  • Hipoxia
  • Eritropoyetina (EPO)

Factores fisiológicos: vivir en altura, ejercicio. Factores patológicos: traumatismo (hemorragia, hemólisis), enfermedad pulmonar crónica (baja saturación de oxígeno), isquemia, anemia.

Clasificación de Anemias

Según Volumen Corpuscular Medio (VCM)

  • Microcíticas (VCM bajo): Los glóbulos rojos son más pequeños de lo normal. Ej. Anemia ferropénica.
  • Normocíticas (VCM normal): Los glóbulos rojos tienen un tamaño normal. Puede verse en anemias crónicas o enfermedades crónicas.
  • Macrocíticas (VCM alto): Los glóbulos rojos son más grandes de lo normal. Ej. Anemia megaloblástica por deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico.

Según Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) y Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM)

  • Hipocrómicas (HCM y CHCM bajos): Hay una reducción en la cantidad y concentración de hemoglobina en los glóbulos rojos.
  • Normocrómicas (HCM y CHCM normales): La cantidad y concentración de hemoglobina son normales.
  • Hipercrómicas (HCM y CHCM altos): Indica un aumento en la concentración de hemoglobina, clasificación menos frecuente en anemias.

Pruebas de Coagulación

  • Tiempo de Protrombina (TP) e Índice Internacional Normalizado (INR): Mide la formación de un coágulo de fibrina al agregar calcio y tromboplastina. Evalúa la vía extrínseca y común de la coagulación. El INR es una forma estandarizada de informar los resultados del TP (cercano a 1 en sanos, 2-3 en anticoagulados).
  • Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPa): Evalúa la vía intrínseca. Se utiliza para detectar deficiencias en factores y para el monitoreo de anticoagulación con heparina.
  • Tiempo de Trombina (TT): Mide la conversión de fibrinógeno a fibrina.
  • Dímero D: Producto de degradación del coágulo de fibrina. Su ausencia descarta la presencia reciente de coágulos. Se determina mediante turbidimetría por aglutinación de partículas de látex.
  • Pruebas de Plaquetas: Evalúan la función plaquetaria.

Interpretación de Casos Clínicos de Coagulación

  • Déficit de Vitamina K: TP y TTPa prolongados (↑ y ↑).
  • Hemofilia A, B, C: TP normal (↔), TTPa prolongado (↑).
  • Coagulación Intravascular Diseminada (CID) y Enfermedad Hepática: TP y TTPa prolongados (↑ y ↑).

Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)

Sífilis

Causada por Treponema pallidum. Vía de transmisión: sexual, vertical o congénita. Existen tratamientos disponibles, pero no vacuna.

Detección

  1. Pruebas No Treponémicas (Screening): Detectan anticuerpos no específicos (VDRL, RPR). Se utilizan para detección rutinaria y son pruebas simples.
  2. Pruebas Treponémicas (Diagnósticas): Detectan anticuerpos que reconocen antígenos del patógeno (IgG e IgM). Son exámenes confirmatorios, muy sensibles y específicos, y cualitativos. No sirven para monitoreo de terapia ni reinfección (ELISA, MHA-Tp, FTA-ABS).

Sífilis Primaria: Período de incubación de 14 a 21 días. Se manifiesta como una pequeña llaga o úlcera abierta e indolora (chancro) en genitales, boca, piel o recto.

VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana)

El descenso en el conteo de linfocitos T CD4+ y el aumento de la carga viral llevan a la evolución hacia el SIDA (CD4+ < 200/mm³).

  • Métodos Indirectos: Screening y confirmatorios (detección de anticuerpos).
  • Métodos Directos: Identifican antígenos virales (p24) o material genético (PCR).

Marcadores Tumorales

Los biomarcadores son sustancias producidas por células cancerosas que brindan información sobre uno o más tipos de cáncer, su agresividad, susceptibilidad o respuesta al tratamiento. La mayoría siguen siendo proteínas, aunque los avances incluyen ácidos nucleicos, mutaciones específicas y marcadores epigenéticos.

Características del Marcador Ideal (Teórico)

El marcador ideal debería tener especificidad para un órgano, ser detectable cuando la carga tumoral es baja y tener una relación directa entre su concentración y la carga. Sin embargo, la evidencia demuestra que no existe un marcador único y que tienden a ser detectados en etapas tardías.

Ejemplos de Marcadores Tumorales

  • Proteína de Bence-Jones: Cadenas livianas de inmunoglobulinas liberadas en la orina. Marcador tumoral para mieloma múltiple (actualmente el plasma es mejor para seguimiento).
  • Alfa-fetoproteína: Glicoproteína que, junto con la albúmina, constituye la principal proteína en la circulación fetal.
  • Antígeno Carcinoembrionario (CEA): Proteína-polisacárido hallado en plasma en carcinomas (colorrectal, pancreático). Valores de referencia: 0-5 ng/ml.
  • CA-125: 0-35 U/ml. Utilizado en cáncer de ovario.
  • CA-19.9: Utilizado en cáncer pancreático.
  • CA-15.3: Utilizado en cáncer mamario.
  • Marcadores Tumorales Enzimáticos: Ribonucleasa, Fosfatasa ácida prostática, Lactato deshidrogenasa (LDH).
  • Otros: Tiroglobulina, Gonadotrofina coriónica, Enolasa neuronal específica.

Función Renal y Urinálisis

Examen Físico de Orina

  • Aspecto: Debe ser transparente y clara cuando está diluida, y más oscura cuando está concentrada. La turbidez podría indicar la presencia de células o bacterias.
  • Color: Varía de amarillo pálido a amarillo intenso debido a la presencia de urobilina, un pigmento biliar.

Análisis Bioquímico

  • pH: 4.6 y 8.0.
  • Componentes: Glucosa, Proteínas, Cetonas.

Hallazgos Patológicos en Orina

  • Hematuria: Presencia de glóbulos rojos en la orina. Causada por infecciones urinarias, cálculos renales o enfermedades renales.
  • Leucocituria: Presencia de glóbulos blancos en la orina. Puede indicar una infección en el tracto urinario.

Patologías Renales Comunes

  • Cistitis: Dolor al orinar (disuria), aumento de la frecuencia, dolor pélvico, orina con mal olor.
  • Litiasis (Cólico Nefrítico): Dolor renal intenso en la parte baja de la espalda.
  • Nefropatía Diabética:
    • Proteinuria: Presencia de proteínas en la orina (signo temprano de daño renal en pacientes con diabetes).
    • Hipertensión.

Repaso de Conceptos Clave (Preguntas 1-40)

Hematología y Coagulación

1. Respecto a los componentes de la sangre, es correcto: R: El plasma está compuesto principalmente por agua.

2. Para un examen hematológico: R: Una dilución de la muestra da resultados de disminución de parámetros hemáticos.

3. De los eritrocitos es correcto: R: Tienen por función el transporte de hemoglobina y garantizar la oxigenación de los tejidos.

4. Corresponden a características leucocitarias: R: Los linfocitos actúan a través de la inmunidad humoral o celular.

5. Respecto a la hematopoyesis NO podemos afirmar:R: La hematopoyesis permite mantener el equilibrio morfológico y cualitativo de los elementos figurados.

6. Respecto a la hematopoyesis NO es correcto indicar:R: Las células inmaduras tienen mayor capacidad de formabilidad que las maduras.

7. Referente a los índices eritrocitarios indique la correcta:R: Los resultados de hematocritos se encuentran falsamente elevados luego de una aplicación prolongada de un torniquete en la toma de muestras.

8. Dentro de las inclusiones que podemos encontrar en los glóbulos rojos tenemos: R: Cuerpos de Howell-Jolly encontrados en anemia perniciosa y anemia severa.

9. De los leucocitos es INCORRECTO afirmar:R: Los eosinófilos segregan histamina en procesos inflamatorios.

10. Cuál de los siguientes hallazgos en el recuento diferencial de leucocitos es correcto:R: Eritroblastos mayor de 2/100 leucocitos → Anemia grave.

11. Respecto a las plaquetas podemos decir que es INCORRECTO:R: La función primordial de las plaquetas es contribuir de forma indirecta en la primera fase de la hemostasia.

12. Parámetros VCM 79 fL y CHCM de 30 g/dL podemos clasificar anemia:R: Microcítica hipocrómica.

13. Referente al tiempo de sangría podemos afirmar:R: Se pueden detectar valores prolongados del tiempo de sangría en los defectos de la secreción de contenidos de gránulos plaquetarios.

14. La muestra para un estudio de coagulación debe cumplir con los siguientes parámetros: R: La proporción sangre/anticoagulante en las pruebas de coagulación es importante que sea 1:9.

15. Referente a la determinación de tiempo de protrombina es correcto: R: En pacientes con tratamiento anticoagulante es muy importante informar el INR.

16. En el monitoreo de un paciente con tratamiento anticoagulante los rangos ideales son:R: Prevención de trombosis venosa INR 2-3.

17. En examen de TTPa lo correcto es:R: Monitorizar terapias con heparina tanto de alto como de bajo peso molecular.

Endocrinología

18. Las hormonas básicas de la glándula tiroides son las T4 y su forma celular activa la T3. En cuanto a su síntesis NO es correcto: R: La TPO también se encarga de quitar el yodo de los aminoácidos tirosina.

19. La función endocrina cumple con una de estas características:R: Se inicia con la percepción del estímulo y sigue con la secreción hormonal.

20. Respecto a la enfermedad de Graves es INCORRECTO: R: Es causada por un autocuerpo inespecífico del receptor de la hormona estimulante de tiroides en las células epiteliales tiroideas.

21. Dentro de las manifestaciones clínicas de las enfermedades endocrinas NO corresponde: R: La enfermedad por exceso hormonal puede NO estar en la glándula que habitualmente secreta la hormona.

22. Dentro de las funciones tiroideas tenemos: R: Todas las anteriores (control de temperatura, crecimiento y desarrollo, efectos metabólicos y control de peso).

Glándulas Suprarrenales

23. Dentro de las funciones fisiológicas de la glándula suprarrenal NO corresponde: R: Inhibir la maduración sexual durante la infancia y la pubertad.

24. Respecto a la médula suprarrenal: R: El 20% de las hormonas secretadas corresponden a norepinefrina (noradrenalina).

25. Respecto a la aldosterona indique la INCORRECTA: R: Los rangos de referencia no difieren si se toma al paciente en posición supina o derecho con dieta normal de sodio.

26. Respecto al cortisol, sus efectos son:R: Mantener la presión arterial normal.

27. En la zona reticular se centra la producción de hormonas esteroides sexuales. Indique la INCORRECTA:R: El estrógeno de mayor utilidad en bioquímica clínica es la estrona.

Función Renal y Urinálisis

28. Existen sustancias que deben depurarse por vía renal y son principalmente productos terminales del organismo. Indique cuál NO corresponde: R: Creatina.

29. Hay tres hormonas liberadas o secretadas principalmente por el riñón y se indica su función. Indique cuál NO corresponde: R: Testosterona → Desarrollo de caracteres sexuales masculinos.

30. La presencia de nitritos en el examen fisicoquímico de orina completa es generalmente un indicador de: R: Presencia de bacterias que generan infección urinaria.

31. En el examen de orina se hacen una serie de pasos. Indique la INCORRECTA: R: Al sobrenadante de la muestra se le realiza el análisis microscópico para determinar su composición.

32. Dentro de las características de la muestra de orina NO corresponde:R: Una orina turbia siempre es signo de presencia de bacterias.

33. Respecto a la diferencia entre densidad y osmolalidad:R: La densidad varía dependiendo del número de partículas y la naturaleza, la osmolalidad solamente depende del número de partículas.

34. Dentro de las características del examen de orina es correcto: R: En orinas alcalinas podemos encontrar presencia de fosfatos o carbonatos.

35. Respecto al olor de la orina: R: Tiene un olor característico debido a la presencia de ácidos volátiles.

36. En orina podemos encontrar glucosuria. Indique la INCORRECTA: R: Se recomienda monitorear la diabetes con este examen.

37. Para el estudio de orina completa debemos siempre considerar: R: Realizar un análisis físico, químico y evaluación morfológica.

38. En el sedimento urinario podemos encontrar. Indique la INCORRECTA: R: Cristales de ácido úrico que encontramos en orinas alcalinas y tienen forma romboide.

39. Respecto a los cilindros en el sedimento urinario: R: Cilindros de células epiteliales se asocian a necrosis tubular aguda y glomerulonefritis aguda.

40. Respecto a la creatinina, indique cual NO corresponde:R: Es un muy buen indicador de la enfermedad renal incipiente.