INMUNE

La inmunidad es un conjunto de mecanismos que intervienen en la defensa del organismo ante diversos agentes extraños. Esta discriminación entre huésped y agente extraño es esencial para permitir al huésped eliminar el agente sin daño excesivo a sus propios tejidos.

Los mecanismos que intervienen en la defensa del organismo son:

  • Inmunidad natural o innata (inespecífica)
  • Inmunidad adquirida o adaptativa (específica)

El feto necesita un sistema operativo al momento de nacer, y su célula más importante son los linfocitos.

El sistema inmune y sus dos tipos principales de respuestas

El sistema inmune es el conjunto de defensas del cuerpo contra agentes patógenos.

La respuesta inmune innata se caracteriza por ser no específica y no mejorar con la exposición repetida al antígeno. Actúa como primera línea de defensa e incluye:

  • Barreras físico-químicas (piel, mucosas, epitelios ciliados)
  • Células de defensa (eosinófilos, basófilos, neutrófilos, plaquetas, monocitos)
  • El sistema de complemento (citoquinas, factores de coagulación, proteínas de fase aguda como la proteína C reactiva y la fibronectina)

La proteína C reactiva (PCR) aumenta en presencia de inflamación o infección, y se utiliza como marcador diagnóstico.

La respuesta inmune adquirida o adaptativa es específica y se modifica con la exposición al antígeno. Involucra linfocitos T, linfocitos B e inmunoglobulinas (anticuerpos). Esta respuesta es más lenta que la innata, pero genera memoria inmunológica, lo que permite una respuesta más rápida y eficiente en futuros encuentros con el mismo antígeno.

Al administrar vacunas, estas llevan el antígeno, que puede ser un microorganismo atenuado o fragmentos de él. El cuerpo generará una respuesta inmune (linfocitos T) que queda circulando en el organismo. Luego, al estar presente ese microorganismo, el cuerpo ya está preparado.

Barreras físico-químicas

El feto es protegido de forma intrauterina por diferentes barreras mecánicas: la placenta, el saco vitelino y el moco cervical.

En el recién nacido (RN), las barreras físicas son: la piel (vernix caseoso), el intestino (contiene flora estéril), el epitelio respiratorio y los lisosomas (presentes en lágrimas y saliva).

Sistema complemento

Es parte integral del sistema inmune innato, integrado por múltiples proteínas. Todos los elementos del complemento se encuentran bajos durante el primer trimestre del embarazo y el sistema está disminuido durante los primeros meses en el neonato. En el RN a término, los niveles se encuentran en el 50% del nivel del adulto, pero van incrementando.

Es un mecanismo de defensa cuya misión principal es eliminar patógenos de la circulación. Existen tres vías de activación: clásica, alternativa y de las lectinas.

Citoquinas

Glucoproteínas responsables de la gran respuesta inmunológica. Se comunican entre sí, tienen diferentes formas y actúan cuando el anticuerpo facilita la fagocitosis.

Linfocitos B

Se diferencian y maduran, tienen memoria y pueden actuar cuando se genera una respuesta inmune. Producen y liberan anticuerpos.

Linfocitos T

Los linfocitos T son células clave de la inmunidad celular, responsables de reconocer antígenos específicos y desencadenar respuestas inmunitarias. Se originan en el timo durante la gestación y se dividen en dos tipos principales:

  • Linfocitos T CD4, que ayudan a activar otras células inmunitarias como los linfocitos B y las células NK.
  • Linfocitos T CD8, que destruyen directamente células infectadas o extrañas y regulan la respuesta inmunitaria.

Su activación ocurre en los ganglios linfáticos, donde los linfocitos T vírgenes se encuentran con antígenos presentados por células dendríticas, iniciando la diferenciación en linfocitos T efectores que migran al lugar de la infección para eliminar el patógeno.

Inmunoglobulinas

Las inmunoglobulinas son proteínas esenciales para el sistema inmunitario que protegen contra infecciones y otras sustancias extrañas. Existen cinco tipos principales: IgM, IgG, IgA, IgE e IgD, cada una con funciones y características únicas.

Los fetos producen IgM en pequeñas cantidades, mientras que la IgG se transfiere de la madre al feto a través de la placenta. Los niveles de inmunoglobulinas en los recién nacidos prematuros son más bajos que en los nacidos a término, y alcanzan los niveles de un adulto entre el año y los 12 años de edad.

Opsonización

La opsonización es un proceso crucial en la respuesta inmune, en el que un patógeno es marcado para su destrucción por un fagocito. Esto se logra mediante la unión de una opsonina, como un anticuerpo, a la superficie del patógeno. La porción Fab del anticuerpo se une al antígeno del patógeno, mientras que la porción Fc se une al receptor Fc del fagocito, facilitando la fagocitosis. Este proceso no solo atrae a los fagocitos hacia el patógeno, sino que también puede activar el sistema del complemento, contribuyendo aún más a la destrucción del patógeno.

Inmunidad pasiva

La inmunidad pasiva se produce cuando una persona recibe anticuerpos de otra fuente, en lugar de producirlos su propio cuerpo. Esta transferencia proporciona protección inmediata, pero es temporal, ya que el cuerpo no genera memoria inmunitaria. Un ejemplo común es la transferencia de anticuerpos de una madre a su bebé a través de la placenta o la leche materna, lo que le confiere inmunidad pasiva durante los primeros meses de vida. También puede adquirirse artificialmente mediante la inyección de anticuerpos, como en la plasmoterapia utilizada para tratar ciertas enfermedades, incluyendo el COVID-19.

Inmunidad activa

La inmunidad activa se desarrolla cuando el propio sistema inmunológico de una persona produce anticuerpos en respuesta a una infección o vacunación. A diferencia de la inmunidad pasiva, genera memoria inmunitaria, por lo que el cuerpo puede reconocer y combatir el patógeno en futuras exposiciones.

  • Inmunidad activa natural: se produce después de una infección.
  • Inmunidad activa artificial: se desarrolla a través de la vacunación.

Suele ser duradera, a veces de por vida, ofreciendo protección a largo plazo contra la enfermedad.

Sistema inmune fetal

La inmunidad del feto durante su desarrollo se basa en la transferencia de anticuerpos IgG de la madre a través de la placenta. Este proceso ocurre principalmente en el último trimestre del embarazo y comienza alrededor de la semana 32, con una concentración de IgG de aproximadamente 400 mg/mL que aumenta hasta alcanzar los 1000 mg/mL al término del embarazo. La IgG es la única inmunoglobulina que puede atravesar la barrera placentaria, lo que proporciona al feto protección inmunológica pasiva hasta que su propio sistema inmune se desarrolla completamente.

El sistema inmune del feto es inmaduro, produce pocas inmunoglobulinas debido a su ambiente libre de antígenos. Sin embargo, puede generar IgM si se expone a un estímulo, lo cual es útil para diagnosticar infecciones intrauterinas como rubéola, sífilis o toxoplasmosis. La inmunidad del recién nacido depende principalmente de los anticuerpos IgG transferidos de la madre, ya que la IgM materna no puede cruzar la barrera placentaria debido a su gran tamaño. La presencia de IgM en el suero del neonato indica que es de origen fetal, confirmando la exposición a un antígeno durante la gestación.

  • 20 semanas: síntesis de IgM e IgG por las células plasmáticas.
  • 30 semanas: síntesis de IgA.
  • La transferencia placentaria de IgG ocurre principalmente en el tercer trimestre, por lo que un niño nacido antes de las 35 semanas de gestación puede presentar un gran déficit de IgG.
  • De la IgM y la IgA solo hay trazas.

Primera vacuna

La primera vacuna se administra al momento de nacer: BCG (tuberculosis), hepatitis B y virus sincicial respiratorio. La segunda tanda de vacunas se aplica a los 2 meses.

El sistema inmune de un recién nacido es inmaduro y depende en gran medida de los anticuerpos IgG que recibe de la madre a través de la placenta. Estos anticuerpos maternos proporcionan protección durante los primeros meses de vida, pero sus niveles disminuyen gradualmente. Alrededor de los 3 a 6 meses de edad, los niveles de IgG del bebé alcanzan su punto más bajo, lo que lo hace más susceptible a las infecciones. A medida que el niño crece, su sistema inmune desarrolla su propia capacidad para producir anticuerpos y defenderse de los patógenos.

Inmunidad inespecífica en el recién nacido

El recién nacido presenta deficiencias en su sistema inmunitario innato, que incluyen una menor capacidad de defensa de barrera, quimiotaxis y respuesta inflamatoria, así como una fagocitosis disminuida, posiblemente debido a la deficiencia de IgM. Esto lo hace más susceptible a infecciones, incluso a las causadas por patógenos de baja virulencia, como virus entéricos o bacterias de la piel como los estafilococos.

Inmunidad en el recién nacido

El sistema inmunitario del recién nacido es inmaduro. Posee pocos anticuerpos producidos en el útero, principalmente IgM, que se estimula con la colonización gastrointestinal. Los anticuerpos transferidos de la madre proporcionan protección durante los primeros 6 meses, momento en el que el bebé comienza a producir su propia IgG. Al año de edad, los niveles de IgM alcanzan el 80% y los de IgG el 60% de los niveles adultos.

La actividad de las opsoninas es deficiente, lo que aumenta el riesgo de infecciones. Además, los granulocitos, los linfocitos T y las células NK tienen funciones alteradas en los recién nacidos, lo que empeora en presencia de hipoxia, acidosis, hiperbilirrubinemia y otras alteraciones metabólicas.

Inmunidad adquirida

Los linfocitos median la inmunidad adquirida. Su diferenciación es la base del reconocimiento y la ampliación del sistema inmune. Los neonatos están protegidos de forma parcial por la transferencia de IgG materna. La respuesta inmune disminuida en los neonatos se debe a la presencia de linfocitos B inmaduros.

SISTEMA HEMATOPOYÉTICO

La hematopoyesis es la producción de células sanguíneas: proliferación, diferenciación y maduración celular a partir de una célula madre, con características funcionales e inmunofenotípicas específicas.

  • Eritropoyesis: eritrocitos
  • Granulopoyesis: granulocitos
  • Monopoyesis: monocitos
  • Linfopoyesis: linfocitos
  • Trombopoyesis: plaquetas

Órganos involucrados en la hematopoyesis

  • Médula ósea
  • Timo
  • Bazo
  • Ganglios linfáticos
  • Tejido linfoide asociado a mucosas

Médula ósea

  • Forma parte de todos los tejidos, órganos y sistemas que conforman el sistema hematopoyético.
  • Es una sustancia blanda que llena la cavidad de los huesos.
  • Puede ser roja (hematopoyética) o amarilla (tejido graso). La cantidad de una y otra varía según la etapa de la vida.
  • En los recién nacidos, la médula ósea roja ocupa la totalidad de la cavidad de los huesos y la mayor producción ocurre en los huesos largos y en las crestas ilíacas; es decir, toda la médula ósea tiene capacidad hematopoyética.
  • A medida que el recién nacido crece, gran parte de la médula ósea roja será reemplazada por el tejido graso de la médula ósea amarilla.

Timo

  • Es un órgano hematopoyético linfoide primario.
  • Está situado en el mediastino superior anterior, en posición retroesternal y sobre la cara anterior del pericardio.
  • Su estructura se desarrolla completamente en el tercer mes de gestación y continúa creciendo hasta la pubertad, momento en el que se atrofia.
  • Su función es la maduración de los linfocitos T. Estas células no se originan en el timo ni realizan allí sus funciones.
  • Los linfocitos T entran en el timo como timocitos inmaduros o iniciales y pasan a timocitos maduros. Durante este recorrido adquieren los receptores antigénicos específicos.

Bazo

  • Es un órgano hematopoyético linfoide secundario. Está situado en el hipocondrio izquierdo, detrás del estómago y cerca del diafragma.
  • Su función es filtrar la sangre a través de la vena esplénica, seleccionando células viejas o defectuosas para su eliminación.
  • Tiene función de defensa frente a microorganismos infecciosos gracias a sus poblaciones de linfocitos.
  • Además, es un órgano de reserva de plaquetas. En las esplenomegalias pueden acumularse en el bazo hasta un 90% de las plaquetas circulantes, produciendo trombocitopenia periférica.

Ganglios linfáticos

  • Son un órgano hematopoyético linfoide secundario que, junto con los vasos linfáticos, constituyen el sistema linfático.
  • Su función es filtrar los antígenos procedentes del espacio extracelular y de la linfa, durante la circulación de esta desde la periferia hasta el conducto torácico. De este modo permiten la interacción entre antígenos y linfocitos.
  • Se disponen en grupos a lo largo de los capilares linfáticos más grandes.

Tejido linfoide asociado a mucosas (MALT)

  • Es un órgano hematopoyético linfoide secundario, también denominado MALT.
  • Se encuentra formando agregados difusos o nódulos organizados, aislados en la submucosa de los órganos de los sistemas digestivo, respiratorio y genitourinario. Forma estructuras más complejas asociadas al tubo digestivo (amígdalas, placas de Peyer en el intestino y apéndice cecal) y construye órganos linfáticos como el bazo y los ganglios linfáticos.

Existen cuatro tipos de MALT según el tipo de mucosa en el que se encuentren:

  • Tejido linfoide asociado a los bronquios: se encuentra en la mucosa que recubre las vías respiratorias y contiene linfocitos B y T.
  • Tejido linfoide asociado al tubo digestivo: se compone de folículos linfoides a lo largo del tubo gastrointestinal, casi todos aislados entre sí.
  • Tejido linfoide asociado a la nariz
  • Tejido linfoide asociado a la conjuntiva

Factores de la hematopoyesis

Factores que favorecen la proliferación de las células hematopoyéticas:

  • Trombopoyetina
  • Eritropoyetina
  • Factor estimulante de colonias de granulocitos
  • Factor estimulante de colonias de monocitos
  • Interleucinas

Factores que la inhiben:

  • Interferón alfa
  • Factor de necrosis tumoral
  • Lactoferrina
  • Transferrina

Glóbulos rojos

Eritrocito:

  • Tiene forma de disco bicóncavo. Las variaciones en su forma y dimensión sirven en el diagnóstico diferencial de anemias.
  • Es el responsable del transporte de los gases respiratorios (O2 y CO2).
  • Demora de 5 a 7 días en madurar.
  • En la circulación, el eritrocito pasa por vasos sanguíneos de diferentes diámetros, lo que da lugar a transiciones dinámicas de su forma.
  • Su maduración final depende de la vitamina B12 y del ácido fólico. Un déficit de estas lleva a un fracaso en la maduración del eritrocito.

Eritrocito neonatal:

  • La vida media del glóbulo rojo neonatal es menor que en el adulto: 60-70 días en recién nacidos a término y 35-50 días en prematuros, frente a 90-120 días en el adulto, probablemente debido al aumento de la rigidez del glóbulo rojo.
  • Existe una alta frecuencia de dismorfología del glóbulo rojo en recién nacidos a término: solo el 43% tiene forma de disco (frente al 78% en adultos), el 14% son esferocitos y poiquilocitos (frente al 3% en adultos), y la proporción es aún mayor en prematuros.
  • La tasa de síntesis de hemoglobina y la producción de glóbulos rojos disminuye drásticamente durante los primeros días después del parto debido a la disminución de eritropoyetina (EPO) en el plasma.
  • Los eritrocitos fetales contienen principalmente hemoglobina fetal, que tiene mayor afinidad por el oxígeno en comparación con la hemoglobina adulta que se produce después del nacimiento.
  • Hb, Hct y recuento de hematíes aumentan durante toda la vida fetal, con una tasa de producción de hematíes en la última parte de la vida fetal que quintuplica la de un adulto normal.

Eritropoyesis fetal

  • Comienza en el embrión de 19 días.
  • Los vasos sanguíneos brotan del mesotelio en el saco vitelino, cesando en el saco vitelino a las 11 semanas de gestación.
  • El hígado se convierte en la fuente primaria de glóbulos rojos desde las 19 semanas de gestación.
  • Se observa eritropoyesis en la médula ósea en el embrión de 10-11 semanas, y su actividad aumenta rápidamente después de las 24 semanas de gestación.
  • La eritropoyesis fetal es casi por completo megaloblástica y continúa así hasta el quinto día postnatal.
  • Después del día 15 postnatal, la hematopoyesis se limita casi exclusivamente a la médula ósea.
  • La eritropoyesis fetal es independiente de la madre. Se observa un rol cada vez mayor de la eritropoyetina (EPO) durante las fases hepática y medular de la eritropoyesis; el hígado es el candidato más probable para la producción de EPO durante la vida fetal.

Eritropoyetina

  • Es una hormona glucoproteica que estimula la producción de hematíes en la médula ósea.
  • Interviene en la producción de glóbulos rojos en la médula ósea durante el tercer trimestre de embarazo.
  • Es producida principalmente por el riñón y, en menor medida, por el hígado.
  • Es el regulador más importante de la eritropoyesis.
  • Estimula la proliferación y maduración de los glóbulos rojos (aunque no maduran antes de 5-7 días) y el crecimiento de las células progenitoras eritroides.
  • El principal estímulo para el aumento de su producción es la hipoxia (disminución de O2).

Regulación de la eritropoyesis

Hipoxia: falta o disminución de la entrega de O2 a los tejidos.

  • Asfixia o DNN
  • Hipoxemia
  • Acidosis
  • Hipercapnia: retención de CO2
  • Isquemia (vasoconstricción, hemorragias, hipotermia)

Baja producción de hemoglobina:

  • Anemia fisiológica del RN (prematuro)
  • Déficit de hierro
  • Baja aguda o crónica de glóbulos rojos
  • Hemorragia
  • Hemólisis
  • Incompatibilidad ABO y/o Rh
  • Déficit de ácido fólico (glóbulos rojos muy grandes o deformes que se rompen al pasar por los vasos sanguíneos)

Características del recién nacido

Los órganos hematopoyéticos experimentan cambios durante el crecimiento y desarrollo, lo que se traduce en una fórmula hemática distinta según la edad. Al nacer, los glóbulos rojos están elevados y aumentan más en las primeras horas. Un factor importante del nivel de hemoglobina es la transfusión placentaria: ¼ del volumen pasa en los primeros 15 segundos tras el nacimiento y ½ al término del primer minuto.

A pesar del bajo nivel de pO2 circulante, la sangre fetal transporta grandes cantidades de oxígeno a los diversos órganos fetales, debido a:

  • a) El hematocrito fetal es de 60-65%.
  • b) La curva de disociación de la hemoglobina fetal está desviada a la izquierda.

El O2 se une a la hemoglobina de forma laxa y reversible. Cuando la presión parcial de O2 es elevada, como ocurre en los capilares pulmonares, se favorece la unión de O2 a la hemoglobina. Cuando la concentración de CO2 es alta, como en los tejidos periféricos, el CO2 se une a la hemoglobina, disminuye la afinidad por el O2 y este se libera.

El O2 se transporta unido a la hemoglobina (97%); el resto lo hace disuelto en el agua del plasma y de las células. La curva de disociación de la hemoglobina es la curva en forma de “S” que surge al representar el porcentaje de saturación de O2 de la hemoglobina en función de la presión parcial de O2, mostrando un aumento progresivo del porcentaje de hemoglobina saturada a medida que aumenta la PO2 sanguínea.

La curva de disociación de la oxihemoglobina fetal se halla desplazada hacia la izquierda en comparación con la de la madre. La hemoglobina de los hematíes fetales tiene una gran afinidad por el oxígeno (se une al oxígeno incluso cuando los valores de pO2 son muy bajos), lo que permite que se halle muy saturada de oxígeno.

Plaquetas o trombocitos

  • Son estructuras pequeñas, redondas u ovaladas, derivadas de los megacariocitos de la médula ósea.
  • Tienen una vida media de 7 a 10 días.
  • Tienen gran importancia en la coagulación sanguínea por su capacidad de agregarse.
  • Los megacariocitos neonatales son más pequeños y tienen menos núcleos que en los adultos, por lo que la producción plaquetaria fetal-neonatal depende de una proliferación muy activa de los progenitores megacariocíticos, que a su vez depende de la actividad de la trombopoyetina (TPO).
  • Las plaquetas neonatales son menos sensibles a los factores proagregantes que las de los adultos; el tiempo de hemorragia, sin embargo, es normal, debido a una mayor adherencia y a un hematocrito aumentado.
  • El recuento plaquetario aumenta con la edad gestacional, pero en cualquier caso debe estar entre 150.000 y 450.000/mm3 (aunque el 29% de los menores de 1500 g al nacer presenta un recuento entre 100.000 y 150.000/mm3).

Trombopoyesis

  • Es el proceso mediante el cual se crean las plaquetas, a partir de la médula ósea, realizado por la trombopoyetina.
  • Tiene una duración de 7 días.
  • Cada megacariocito produce de 2000 a 4000 plaquetas.
  • La sensibilidad a la TPO es inversamente proporcional a la edad gestacional, por lo que la concentración plasmática de TPO es mayor en los recién nacidos pretérmino (RNPT) que en los recién nacidos a término (RNT).
  • Se han descrito niveles de TPO en sangre considerablemente más altos en RN sanos que en enfermos, y más altos que en adultos.

Glóbulos blancos

Leucocitos:

  • Son parte del sistema inmune del organismo.
  • Los precursores en la médula ósea maduran en 6-10 días, formando el compartimento de reserva de neutrófilos maduros.

Morfológicamente pueden ser:

  • Polimorfonucleares (granulocitos) y mononucleares.

Granulocitos (presentan gránulos en el citoplasma):

  • Neutrófilos
  • Eosinófilos
  • Basófilos

Mononucleares:

  • Monocitos
  • Linfocitos

Los neutrófilos y monocitos pueden destruir antígenos, por lo que se denominan fagocitos.

Leucopoyesis

  • Es el proceso mediante el cual se forman los leucocitos, excepto los linfocitos.
  • Se produce en el mismo lugar que la eritropoyesis.
  • Su desarrollo parte de células progenitoras pluripotenciales primitivas.
  • Al nacer, los glóbulos blancos están elevados y aumentan más en las primeras horas, alcanzando su máximo a los 7 meses de edad.
  • Predomina el número de neutrófilos en relación con los linfocitos; a los 15 días esta relación se invierte.

Volumen sanguíneo

  • Tras el parto se produce una disminución del volumen plasmático, lo que conlleva una mayor concentración de glóbulos rojos (aumento del hematocrito).
  • La velocidad de eritrosedimentación es más elevada en el niño.
  • El volumen de sangre (volemia) es de 80 ml/kg de peso.