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IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIA A LAS PRESCRIPCIONES MÉDICAS

  Se trata de obedecer o pactar las órdenes terapéuticas, informar al paciente de lo que está pasando, de lo que vamos a hacer y pactar el plan terapéutico, conseguir que el paciente sea su propio coterapeuta. Aproximadamente un 40% de los pacientes incumplen los tratamientos prescritos por el personal sanitario. Hacen pero no hacen lo que se pacta (toman otras cosas). Hay patologías en las que la adherencia en la terapia es muchísimo menor. X ej hay patologías psíquicas en las que la adherencia es del 12%. En enfermedades agudas la tasa de incumplimiento es sólo de un 20% pero en algunas crónicas sube al 45%. En el caso de cambios de hábitos o estilos de vida la tasa de incumplimiento es muchísimo mayor. Estadísticamente hay que tener en cuenta un sesgo: los porcentajes anteriores subestiman el incumplimiento, están escritos al alta porque los estudios suelen hacerse con los pacientes que quieren realizar el estudio por lo que están sesgados, es decir, estamos con pacientes más motivados. El problema es que incumplir el tratamiento hace ineficaz la terapia. Esto provoca un aumento de enfermedades (morbilidad) y de la mortalidad y además aumentan los costos de asistencia sanitaria. La adherencia es una conducta de cumplimiento, es una conducta más del individuo, no se puede abordar aisladamente, la persona se conduce en la adherencia muy parecida a otras conductas. Haynes calificó el cumplimiento como “la medida en que el comportamiento de una persona coincide con las recomendaciones médicas”. Esta definición amplía el concepto de cumplimiento incluyendo además de la toma de medicamentos, el seguimiento de prácticas cotidianas saludables: comida, ejercicio, evitación de estrés innecesario…   Para que las prescripciones médicas beneficien a la salud de los pacientes es preciso tener en cuenta: ⇒  El consejo debe ser preciso. ⇒  Los pacientes deben seguir el consejo.   Un consejo erróneo seguido estrictamente por un paciente puede generar nuevos problemas de salud, y un consejo excelente resulta inútil si los pacientes no lo siguen. Determinar qué consejo es válido y cual no, es un problema importante para el cuidado de la salud que pertenece al terreno de la medicina, pero comprender por qué las personas observan o no las prescripciones médicas y mejorar su disposición a hacerlo ocasiona comportamientos que corresponden al ámbito de la psicología.   El concepto cumplimiento también incluye realizar visitas médicas periódicas, utilizar el cinturón de seguridad en los coches y comprometerse con otros comportamientos.   La conducta de incumplimiento es una conducta cuya probabilidad es más alta cuando las prescripciones o pacto curativo no es curativo sino profiláctico. La clave está en el cambio del estilo de vida. El incumplimiento es más frecuente cuando el tratamiento se refiere a problemas de salud asintomáticos, es decir, cuando no te duele nada pero tienes un problema de salud o cuando no es incómodo o incapacitante. Esto es típico x ej en pacientes hipertensos. Por otra parte, como los fármacos provocan efectos secundarios negativos, nos encontramos con que el paciente no quiere cambiar de estilo de vida porque no ve el peligro y no quiere tomar las pastillas por sus efectos. Por lo tanto tiene más razones o pretextos para no ser adherente. Además en los tratamientos que implican un cambio de estilo de vida, las consecuencias reforzantes que significan el alivio de los síntomas molestos en muchas enfermedades no existe con la prevención. Si a ti te duele algo y te dan una pastilla, se te quita el dolor y ese es el refuerzo. En cambio, cuando te dicen que cambies de estilo de vida, como no se ve el refuerzo del alivio del dolor, no lo haces. Muchas veces el refuerzo es preescribir el síntoma aunque sea su propio coterapeuta para seguir el tratamiento.  

TEORÍAS SOBRE LA ADHERENCIA

  Existen diversos modelos teóricos que se aplican al comportamiento en general y que también se han utilizado para analizar el problema de la adherencia y la falta de la misma.  

EL MODELO CONDUCTUAL

  El modelo conductual de la adherencia a los tratamientos se basa en los principios del condicionamiento operante de Skinner. La clave está en el refuerzo contingente a cualquier respuesta que impulse al organismo a adoptar el comportamiento deseado. Los psicólogos han utilizado el reforzamiento para fortalecer el comportamiento de la adherencia. Rara vez utilizan el castigo para disminuir el comportamiento de incumplimiento ya que de la misma manera que el reforzamiento reafirma el comportamiento, los de efecto castigo son limitados y difíciles de predecir. Los defensores del modelo conductual utilizan: ⇒  señales: recordatorios de las citas, llamadas telefónicas desde la consulta… ⇒  premios: extrínsecos (dinero, regalos) e intrínsecos (mejora de la salud). ⇒  contratos: pueden ser verbales aunque en la mayor parte de los casos son escritos.  

TEORIAS COGNITIVAS DEL APRENDIZAJE

  Las teorías cognitivas del aprendizaje están basadas en los mismos principios de aprendizaje que subyacen a los modelos conductuales incluyendo conceptos adicionales como: interpretación de las personas, respuesta emocional, evaluación de su situación, capacidad que perciben de afrontamiento de los síntomas de la enfermedad.  

TEORÍA DE LA AUTOEFICACIA

  Bandura afirmó que la creencia que tiene las personas acerca de la capacidad de adoptar comportamientos difíciles permite predecir el cumplimiento de dichos comportamientos. La autoeficacia es un concepto situacional – específico que hace referencia a la confianza que depositan las personas en su propia capacidad para asumir comportamientos necesarios con el objetivo de obtener los resultados deseados, específicos para una situación particular.  

TEORÍA DE LA ACCIÓN RAZONADA

  La teoría de la acción razonada sostiene que el determinante inmediato del comportamiento es la intención de las personas para realizar dicha conducta. Las intenciones de comportamiento son a su vez una función de: ⇒  Las actitudes de las personas hacia el comportamiento, determinadas por la creencia de que el comportamiento produce resultados positivos o negativos. ⇒  La norma subjetiva modelada por la percepción acerca del valor que otras personas importantes otorgan al comportamiento y por su motivación en el cumplimiento de dichas normas.  

MODELO DE CREENCIAS SOBRE LA SALUD

  El modelo de creencias sobre la salud sostiene que cuatro creencias interactivas influyen en el cumplimiento de los comportamientos relacionados con la salud. Estas creencias que presentan un efecto acumulativo a la hora de aumentar o disminuir los comportamientos de adherencia son: ⇒  La susceptibilidad percibida a las consecuencias negativas a la falta de cumplimiento. ⇒  La gravedad percibida de esas consecuencias. ⇒  La relación percibida entre coste y beneficio que presentan los comportamientos de adherencia. ⇒  Las barreras percibidas para incorporar comportamientos de adherencia en el estilo de vida personal.  

EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA

  La evaluación de la adherencia presenta dos cuestiones: ⇒  Cómo conocen los investigadores el porcentaje de paciente que incumplen las recomendaciones del profesional: no se conoce con exactitud el grado de cumplimiento, todo lo que se conoce son estimaciones. ⇒  Cómo pueden identificarse los comportamientos de no adherencia: se disponen al menos de cinco medios básicos para medir el grado de cumplimiento de los pacientes.   PREGUNTAR AL FACULTATIVO: suele ser la elección menos eficaz. Los médicos suelen sobreestimar el grado de cumplimiento de sus pacientes, e incluso cuando no son muy optimistas suelen estar equivocados. PREGUNTAR A LOS PROPIOS PACIENTES: constituye el procedimiento de mayor validez, pero presenta una serie de dificultades ⇒ Los informes propios son imprecisos al menos por dos razones:

• Los pacientes pueden mentir para evitar la desaprobación de su terapeuta.
• Desconocen el grado de cumplimiento.

Los pacientes no solo informan escasamente acerca de su incumplimiento sino que además exageran a la hora de informar acerca de su disciplina. ⇒ Algunos pacientes toman más medicamentos de los recomendados mientras que otro no llegan a tomar las dosis mínimas. PREGUNTAR AL PERSONAL HOSPITALARIO Y A LOS FAMILIARES: este procedimiento presenta dos problemas: ⇒ Una observación constante puede resultar imposible. ⇒ Un control ininterrumpido crea una situación artificial y suele presentar unos resultados que de otra manera no se producirían. RECUENTO DE LAS PASTILLAS: puede parecer el ideal pero también puede resultar impreciso por: ⇒ El paciente puede haber desechado parte de la medicación. ⇒ El paciente puede haber tomado todas las pastillas pero de modo distinto al prescrito. ANÁLISIS DE PRUEBAS BIOQUÍMICAS: este procedimiento se basa en la observación de los resultados de un comportamiento disciplinado para detectar alguna evidencia bioquímica, como el análisis de las pruebas de sangre u orina, con objeto de determinar si el paciente se ha comportado de forma adherente. Hay varios problemas: ⇒ Es un procedimiento muy caro. ⇒ Algunos fármacos no se detectan fácilmente. ⇒ Las diferencias individuales en la absorción y el metabolismo de los medicamentos pueden presentar variaciones en las personas que sigan el mismo régimen. ⇒ Las pruebas no miden el grado de cumplimiento ya que la presencia de un fármaco sólo revela la ingesta del medicamento pero no si tomó la cantidad adecuada en el momento adecuado. En resumen ninguno de los cinco métodos básicos de evaluación resulta válido y fiable al mismo tiempo. Por eso parece apropiado emplear dos o más métodos para evaluar el grado de cumplimiento de las prescripciones por parte del paciente.  

FRECUENCIA CON LA QUE SE PRODUCE LA FALTA DE CUMPLIMIENTO

Saber como es de grave la falta de cumplimiento de una prescripción médica depende de: ⇒  Cómo se define la falta de cumplimiento. ⇒  La naturaleza de la enfermedad. ⇒  Las características demográficas de la población. ⇒  Los métodos utilizados para evaluar dicho incumplimiento.  

FACTORES QUE PERMITEN PREDECIR LA ADHERENCIA

Los factores que pueden permitir predecir la adherencia se clasifican en cuatro:  

CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD

  Hay que tener en cuenta los siguientes factores: ⇒  Gravedad de la enfermedad: en general las personas que padecen una enfermedad grave no presentan una mayor disposición a buscar un tratamiento médico o de seguir las prescripciones médicas que otra con una enfermedad leve. ⇒  El carácter desagradable de los efectos secundarios: cabe suponer que un medicamento sin efectos secundarios o con escasos efectos secundarios favorece un mayor cumplimiento, pero lo cierto es que las pruebas que apoyan esta postura no son concluyentes. ⇒  La duración del tratamiento: en general, cuanto mayor es el tiempo en que la gente debe someterse a tratamiento o a regímenes preventivos, mayores probabilidades tiene de dejarlo. ⇒  La complejidad del tratamiento: en general, cuanto mayor es la variedad de la medicación que una persona debe tomar, mayor es la probabilidad de que no lo haga de la forma prescrita.  

CARACTERÍSTICAS DE LA PERSONA

  ⇒ Edad: dependiendo de la enfermedad especifica, el entorno temporal y el régimen de adherencia, los estudios indican que el cumplimiento puede aumentar o disminuir con la edad. ⇒ Género: se han descubierto pocas diferencias en los niveles generales de cumplimiento entre hombres y mujeres. ⇒ Apoyo social: uno de los predictores con más peso de la adherencia a los tratamientos es el grado de apoyo social que se tiene por parte de la familia y los amigos. En general las personas que se sienten aisladas de los demás tienden a no ser cumplidoras, mientras que aquellas que disfrutan de relaciones personales cercanas están más dispuestas a seguir el consejo médico. ⇒ Rasgos de la personalidad: se han definido dos rasgos que podrían ser posibles predictores:

• Trastorno obsesivo – compulsivo: hay estudios que dicen que las personas con TOC son más obedientes que otros pacientes a la hora de seguir un tratamiento.
• Hostilidad cínica: este rasgo de personalidad estaría más asociado a una mayor falta de cumplimiento.

⇒  Creencias personales sobre la salud: por lo general, cuando los pacientes creen que las recomendaciones para seguir un tratamiento dado producen beneficios para la salud, están dispuestos a cumplir con dichas recomendaciones.  

NORMAS CULTURALES

  DiNicola y DiMatteo sugieren que ciertas personas son incumplidoras no porque tengan una personalidad reticente a colaborar, sino porque pertenecen a una cultura que alberga ciertas creencias y actitudes que le animan a no seguir los regímenes de salud prescritos.  

CARACTERÍSTICAS DE LA RELACIÓN ENTRE EL PROFESIONAL DE LA SALUD Y EL PACIENTE

 En esta categoría debemos incluir factores como: ⇒  Comunicación verbal: es el factor más importante en la falta de cumplimiento de los pacientes. La falta de comunicación puede tener lugar cuando el médico le pide al paciente que le informe sobre sus síntomas y no escucha realmente sus preocupaciones. Esto puede ser una preocupación para el paciente porque pueden creer que el médico no le presta interés. Una vez que los médicos emiten el diagnóstico, suelen comunicárselo a los pacientes. Si el diagnóstico indica un trastorno menor, los pacientes se relajan  y no se encuentran motivados a seguir el tratamiento. Si es grave, tienden a ponerse ansiosos y muchas veces no atienden a las recomendaciones médicas. Además habitualmente los médicos y pacientes no hablan el mismo idioma. ⇒  Percepción del nivel de competencia profesional: el grado de cumplimiento del paciente mejora a medida que aumenta su confianza en el nivel de competencia del médico. ⇒  Tiempo transcurrido entre la derivación y el inicio del tratamiento ⇒  Tiempo que deben esperar los pacientes en la sala de espera ⇒  Características personales del profesional: DiNicola y DiMatteo informaron de que las personas estaban más dispuestas a seguir un tratamiento cuando detectaban por parte de éste una actitud positiva. Además también se sabe que cuando los médicos actúan de forma autoritaria, los pacientes pierden el interés a la hora de cumplir sus instrucciones. El sexo del terapeuta también puede jugar un papel importante. Un estudio demostró que el personal femenino establecía una mayor relación de complicidad con los pacientes al utilizar afirmaciones positivas y formular un mayor numero de preguntas que el personal masculino.   DETERMINANTES DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO (Kirscht y Rosenstock)  

GRUPO 1: LOS RELACIONADOS CON EL PERSONAL SANITARIO, RELACIÓN PACIENTE-SANITARIO

Habla de roles de los actores, el papel que juega el paciente y el sanitario, depende del rol que elijan. La teoría del rol proporciona una estructura teórica impresionante para definir el fenómeno del cumplimiento porque establece antecedentes intervinientes eficaces. Según esta teoría, los componentes para la consideración de los niveles de cumplimiento o incumplimiento son: ⇒ El concepto del paciente como actor de su rol: una cosa es la enfermedad y otra es la persona que está enferma. Hace referencia al rol que la persona tiene sobre su enfermedad. El cumplimiento es mayor cuando la persona incorpora a su autoconcepto el rol de paciente. ⇒ Las conductas implicadas en la representación del nuevo rol: o cumples o no cumples. Este punto se refiere a la competencia en el sentido de que en el momento en el que un paciente demuestra conocimiento y competencia en la representación de su rol, hay un nivel más elevado de cumplimiento. ⇒ Las expectativas comportamentales adscritas a los roles: x ej la familia del paciente, la expectativa que la gente tiene del sistema sanitario. Son los roles complementarios del macrosistema. Si los roles del macrosistema son congruentes con el rol del paciente, aumenta la adherencia. ⇒ Las evaluaciones periódicas de la representación de los roles por cada uno de los actores: el nivel de cumplimiento depende del grado en que las conductas de cumplimiento son evaluadas como válidas por el enfermo y por los actores interactuantes con él.   En todo el proceso hay una transacción, es un proceso dinámico, y aquí entra la relación con el paciente. Tienes que conseguir una relación transaccional con el paciente. STONE a propósito de la transacción dice que está habiendo una transacción unilateral y esto genera altas tasas de incumplimiento, mucho más altas que si la transacción es otra. Lo que tiene que hacer el profesional sanitario es conocer al paciente, intentar abordar lo que significa el tratamiento para el paciente. La gente enferma está deseando aprender lo que tiene y colaborar y esperan de los profesionales de la salud una actitud nueva. “Averiguar qué tratamiento puede cumplir un paciente es una negociación”. Hay que averiguar qué está dispuesto a hacer el paciente con el tratamiento. Hay que conseguir que el paciente asuma cierta parte de responsabilidad en la decisión. Tiene que haber una responsabilidad transaccional compartida. El incumplimiento no es unidireccional. Si la responsabilidad en la transacción completa está compartida, el incumplimiento será responsabilidad de ambas partes. El ideal, la meta, es trabajar conjuntamente para resolver el problema. MORALES (1985) hizo un trabajo de análisis y revisión de la adherencia. Abordó la interacción como determinante central del cumplimiento, hasta qué punto lo es. Para eso abordó 2 aspectos de la interacción: ⇒  La efectividad de la comunicación del profesional. ⇒  El tono afectivo de la interacción. Esto es positivo en el caso en el que se nota en el profesional un interés y preocupación especiales. Los pacientes siempre tienen un interés y preocupación especiales.   Aspectos derivados de la interpretación de los roles: La interacción con el profesional sanitario determina el cumplimiento. La buena comunicación es muy importante y determinante. Esa buena comunicación implica la función informativa y la función persuasiva. La información en cuanto al cumplimiento o la adherencia es necesaria pero no suficiente. Entre el 20 y el 50% de los pacientes no saben cuanto tiempo han de seguir el tratamiento, con qué propósito o con qué frecuencia han de tomar los fármacos preescritos. Esto es porque los sanitarios no proporcionan la información necesaria, gastan muy poco tiempo dando información, hablando con los pacientes. Esta es una de las razones por las que los pacientes no preguntan, están amedrentados, no se atreven. En la comunicación persuasiva es muy importante el tono afectivo o emocional del encuentro clínico. Es tanto menos probable que el paciente cumpla cuanto más negativo sea el tono emocional del encuentro. Cuanto más persuasivo sea este tono tanto mayor será la tasa de satisfacción del paciente y por tanto, la tasa de cumplimiento. La relación profesional de la salud-paciente condiciona la satisfacción del paciente y constituye uno de los determinantes centrales de la conducta de cumplimiento. Esto lo avalan muchas investigaciones. En la medida en la que las expectativas del paciente respecto de esa relación no se ven cumplidas, es más débil el cumplimiento. La duración temporal de la interacción afecta al cumplimiento pero no a la satisfacción, los pacientes notan que tu quieres estar disponible y también que no tienes tiempo. El porcentaje de tiempo de conversación sobre temas no médicos está asociado tanto con la satisfacción como con el cumplimiento.  

GRUPO 2: LOS REFERIDOS AL RÉGIMEN TERAPÉUTICO, AL TRATAMIENTO EN SÍ MISMO

⇒ Complejidad del régimen terapéutico: está íntimamente relacionada con el grado de cambio comportamental que requiere. Algunos regímenes terapéuticos implican importantes cambios en los hábitos de comportamiento como x ej hacer regularmente ejercicio, reducir la ingesta de calorías, dejar de fumar, reducir el consumo de alcohol,… Este tipo de regímenes terapéuticos requieren un control, exigen desarrollar pautas de comportamiento nuevas o a veces cambios drásticos y luego mantenidos. Los resultados de diversos trabajos avalan la hipótesis de que existe una relación entre el número y variedad de las dosis y el nivel de cumplimiento. La complejidad no viene dada sólo por el número de dosis sino por el número de fármacos que uno toma y por la complicación de su combinación. X ej paciente con fallo renal. ⇒ Duración del tratamiento: está muy relacionado con el tipo de enfermedad. Además si no se tiene adherencia la enfermedad tiende a cronificarse. En general, a mayor duración de la enfermedad menor adherencia. Respecto al tipo de tratamiento, no es lo mismo un tratamiento curativo que preventivo que rehabilitador. Hay que decir que los tratamientos curativos y rehabilitadotes, no los preventivos, producen tasas más elevadas de cumplimiento.  

GRUPO 3: LOS REFERIDOS A LA ENFERMEDAD A LA QUE SE TRATE

  Las enfermedades agudas y que producen incomodidad, dolor, producen tasas de adherencia mayores que las crónicas y que muchas enfermedades asintomáticas. El principal estímulo aversivo de una enfermedad es el dolor, se tiene miedo. Cuando sentimos dolor nos ponemos en alerta y nos hace ser adherentes al tratamiento. Un enfermo con una enfermedad grave a juicio de los médicos no cumple más las prescripciones terapéuticas que como las cumplen los pacientes que perciben que su enfermedad es grave. La percepción de la gravedad por parte del paciente les hace más adherentes que si la percepción de la gravedad es por parte del médico. Esto enlaza con otro tipo de variables que llamamos psicosociales. Diversos estudios demuestran que hay una relación entre la susceptibilidad respecto al sistema sanitario y la adherencia. También hay estudios que demuestran lo que LEVENTAL llamaba “sentido común”. Se refiere a la percepción, a cómo siente el paciente  su enfermedad. X ej el linfoma de Hodgkin produce una serie de síntomas como dolores abdominales. Como el tumor es difícilmente palpable, el “sentido común” del enfermo le hace percibir como más grave cuanto más le duele y no es así. El “sentido común” del paciente hace prestar más atención a determinadas percepciones corporales para intentar detectar x ej en el cáncer la metástasis, es decir, la extensión de la enfermedad.  Los pacientes confunden, no distinguen bien, los dolores producidos por unas cosas de los dolores de su enfermedad. Determinadas percepciones les hacen ser menos adherentes a los tratamientos confundiendo lo esencial. Pueden llegar a pensar que ciertos tratamientos son ineficaces o perjudiciales para su enfermedad porque les producen dolores. Hay un “sentido común” equivocado.  

GRUPO 4: LOS QUE TIENEN QUE VER CON ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL PACIENTE

  Pueden ser muy relevantes y lo son más aún en el momento de recibir las recomendaciones terapéuticas. Hay que tener en cuenta respecto a los factores psicosociales: ⇒ El paciente olvida mucho lo que el sanitario le dice sólo porque el sanitario se lo dice. Tiende a rechazarlo, no lo anota, es un mecanismo de defensa. ⇒ Los consejos e instrucciones escritos se olvidan con mayor probabilidad que el resto de la información. ⇒ Cuanto más se lo repites al paciente mayor es la proporción de lo que olvida. ⇒ Los pacientes recordarán:

• Lo que se les ha dicho en primer lugar y/o
• Lo que ellos consideran más importante.

⇒ Los pacientes inteligentes no recuerdan más que los que no lo son tanto. ⇒ Los pacientes más viejos recuerdan tanto como los pacientes más jóvenes. ⇒ Los pacientes con un grado de ansiedad moderado recuerdan más que los que están muy ansiosos y que los que están muy poco ansiosos. ⇒ Cuantos más conocimientos de su enfermedad tiene el paciente, más recuerda. Resulta muy importante el concepto de percepción del apoyo social: que el paciente se sienta apoyado, que sepa donde ir,… Los pacientes que perciben el apoyo del sistema instrumental y emocional tienen más adherencia, se mueren más tarde y con mayor calidad de vida. El paciente que está enfermo no es tonto por lo que puede percibir síntomas perturbadores (x ej la enfermedad). Esto se da en llamar clave propioceptiva. Tales síntomas perturbadores pueden y deben ser aliviados por el sistema de una manera más o menos inmediata de manera tal que si el paciente siente esos síntomas y consigue el alivio de forma más o menos inmediata, ese síntoma se relaciona con un refuerzo positivo. Si el alivio (R+) tiene que ver con el tratamiento, el paciente se adhiere, así se promociona la adherencia. Pero si no consigue aliviar los síntomas de forma contingente a la conducta de cumplimiento, falta el R+ y es un camino para que el tratamiento no sirva.  

PROBLEMAS DE CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO

 

¿POR QUÉ SON ALGUNAS PERSONAS RENUENTES A SEGUIR UN TRATAMIENTO?

Muchos pacientes abandonan la consulta del médico sin tener muy claras las instrucciones y sin tener un plan para seguir un régimen médico. La falta de claridad de los consejos médicos es uno de los problemas de comunicación que se presentan en la relación medico – paciente. Una de las razones que explican los elevados niveles de incumplimiento es: ⇒ La definición actual de cumplimiento exige ciertos cambios drásticos en el estilo de vida. Una prescripción amplia del cumplimiento incluye en la actualidad la adopción de comportamientos sanos y seguros como parte de nuestro estilo de vida practicado de por vida. Actualmente un estilo de vida adecuado implica evitar el tabaco, consumir alcohol de forma moderada o no beber, llevar una dieta equilibrada, practicar ejercicio regularmente, visitar al medico y dentista regularme, etc…   ⇒ Los pacientes pueden rechazar un régimen por considerarlo demasiado difícil, consumir mucho tiempo o resultar excesivamente caro.   La responsabilidad del cumplimiento de un tratamiento recae tanto en el paciente como en el sanitario. Muchos paciente no entienden los criterios de su médico en relación con un tratamiento especifico, otros abandonan su medicación puesto que seguir el tratamiento les incomoda y no se ajusta a su rutina diaria. Hay otros pacientes experimentan un sesgo optimista: creen que evitan las graves consecuencias que puede acarrear no seguir el tratamiento. Otros esperan que ocurra un milagro y otros porque dicen que les cuesta mucho leer las etiquetas.  

¿CÓMO CABE MEJORAR EL CUMPLIMIENTO DE LAS INSTRUCCIONES MÉDICAS?

  Se pueden clasificar los métodos para mejorar el nivel de cumplimiento en: ⇒ Estrategias educativas: son aquellos que imparten la información a veces de una manera emocionalmente intensa para que cause alarma en el paciente incumplidor y cambie de actitud. Incluye técnicas como: reuniones en las que intervienen varios profesionales, mensajes educativos sobre la salud, instrucciones programadas, charlas, demostraciones… ⇒ Estrategias conductuales: las estrategias conductuales se centran más en modificar directamente el comportamiento individual relacionado con el incumplimiento de las instrucciones. Incluyen técnicas como: reducir las barreras económicas, utilización de premios para reforzar el comportamiento, simplificar el horario de las consultas, avisar al paciente de la visita siguiente, asistencia domiciliaria… DiMatteo y DiNicola recomendaron cuatro estrategias de comportamiento para mejorar el cumplimiento: ⇒ Sugerencias: para recordar a los paciente que tienen que adoptar comportamiento que potencien su salud. ⇒ Confección de régimen: ajustar el tratamiento a los hábitos y rutinas diarias del paciente. ⇒ Implantación gradual del régimen: que refuerza aproximaciones sucesivas al comportamiento deseado. ⇒ Contrato conductual: un acuerdo entre los pacientes y el profesional de la salud que garantice alguna clase de premio contingente al cumplimiento de los objetivos.   El objetivo principal de todas ellas es la autorregulación.   Las intervenciones cognitivo – conductuales están destinadas a mejorar el conocimiento de los pacientes acerca de su enfermedad y las consecuencias de la falta de cumplimiento del tratamiento, pretenden fomentar el apoyo social de los pacientes y aumentar su nivel de autoeficacia en la adopción de comportamiento saludables.  Este tipo de estrategias incluyen el entrenamiento de los pacientes para que realicen un control de sus comportamientos relacionados con la salud, valoren dichos comportamientos frente a un criterio preestablecido y utilizan el autorreforzamiento positivo en torno a cualquier progreso que tienda a acercar al paciente a dicho criterio.   La obtención de un compromiso verbal por parte de las madres de los pacientes infantiles aumenta su nivel de cumplimiento con el régimen. El proceso simple de establecimiento de tarifa de servicio para las consultas perdidas es muy eficaz para evitar las faltas.   En los tratamientos a largo plazo, Haynes y col. recomendaron utilizar recordatorios, premios y apoyo social. Las conductas recomendadas fueron: llamar a los pacientes que faltan a una cita, recomendar medicación que se ajuste a la vida del paciente, reforzar la importancia del cumplimiento en cada cita, recompensar verbalmente al paciente, disminuir la frecuencia de visitas, implicar al cónyuge u otros familiares…